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ＪＲ小浜線学生帰省助成金申請書兼請求書
ＪＲ小浜線学生帰省助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請および請求します。また、市税の滞納がないことを確認するため、私の市税の納付状況を照会することに同意します。
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申請者
【1】※
(50文字まで)
【2】※
(20文字まで)
【3】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【5】
申請者がおばませんサポーターの場合は、会員番号を入力してください。
(整数4桁まで)
助成対象者
【6】※
助成対象者
【7】
【8】※
(全角20文字まで)
【9】
助成対象者（学生・生徒）がおばませんサポーターの場合は会員番号を入力してください。
(整数4桁まで)
【10】※
【11】※
在籍する大学等の名称を入力してください。
（例）福井大学

(全角20文字まで)
【12】※
(全角20文字まで)
【13】
【14】※
現在お住い（寮や下宿先）の住所を入力してください。

(50文字まで)
【15】※
帰省先（実家）の住所を入力してください。

(50文字まで)
小浜線の利用
往路（居住地⇒帰省先）
【16】※
往路の小浜線利用区間を選んでください。

【17】※
往路の小浜線利用区間を入力してください。
例．加斗駅～敦賀駅　　新平野駅～敦賀駅
　　勢浜駅～東舞鶴駅　加斗駅～東舞鶴駅　など

(全角20文字まで)
【18】
【19】
【20】
【21】※
往路の小浜線利用区間の運賃を入力してください。
例．770

(整数3桁まで)
【22】

復路（帰省先⇒居住地）
【23】※
復路の小浜線利用区間を選んでください。

【24】※
復路の小浜線利用区間を入力してください。
例．加斗駅～敦賀駅　　新平野駅～敦賀駅
　　勢浜駅～東舞鶴駅　加斗駅～東舞鶴駅　など

(全角20文字まで)
【25】
【26】
【27】
【28】※
復路の小浜線利用区間運賃を入力してください。
例．770

(整数3桁まで)
【29】
助成対象額
【30】
助成対象となる小浜線区間の運賃（相当額）は、次の金額です。
？
助成率
【31】
※おばませんサポーターに登録すると助成率が82％になります！
詳しくは、おばませんサポーターズクラブで検索してください。

【32】
おばませんサポーターなので、助成率は82％になります。

【33】
？
【34】
？
【35】
？
申請および請求額
【36】
申請および請求額は次の金額となります。
（１０円未満切捨）

？
助成金振込先
【37】※
(全角20文字まで)
【38】※
(全角20文字まで)
【39】※
口座種別
【40】※
(整数7桁まで)
【41】※
(全角カナ20文字まで)
資料の添付
【42】※
学生証などの大学等に在籍していることを証明するものを写真で撮影して添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【43】※
きっぷ、領収書、ICカード利用履歴など、小浜線を利用したことがわかるものを撮影して写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【44】
写真が複数の場合にご利用ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 新幹線・交通まちづくり課
電話番号 0770-64-6067
メールアドレス koutsu@city.obama.lg.jp
福井県電子申請サービス