「予防接種実施依頼」申し込み

「予防接種実施依頼」の申し込み手続きです。
お一人様につきひとつの申し込みが必要です。
接種を受ける前に申請を行ってください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

以下のエラーがあります。×

【1】氏名（漢字）※接種予定者本人※

(30文字まで)

【2】氏名（フリガナ）※

(全角カナ30文字まで)

【3】生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【4】住所（実施依頼書の送付先）※宛先人もお書きください※

(50文字まで)

〒

【5】電話番号※入力内容に確認事項がある場合お電話いたします※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【6】希望する理由※

希望する理由

• 福井県外に長期にわたり滞在するため
• かかりつけの医療機関が県外のため
• その他

【7】予防接種の種類を選択してください。※

(3個まで選択可能)

予防接種の種類を選択してください。

• 高齢者用肺炎球菌ワクチン
• 高齢者用インフルエンザワクチン
• 新型コロナワクチン

【8】予防接種(高齢者用肺炎球菌ワクチン)を受ける予定の医療機関名※

(30文字まで)

【9】住所（医療機関の住所）※

(50文字まで)

〒

【10】予防接種（高齢者用インフルエンザワクチン）を受ける予定の医療機関名※

(30文字まで)

【11】住所（医療機関の住所）※

(50文字まで)

〒

【12】予防接種（新型コロナワクチン）を受ける予定の医療機関名※

(30文字まで)

【13】住所（医療機関の住所）※

(50文字まで)

〒

【14】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

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確 認

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