HARPフォーム受付

結の故郷奨学金　異動届

結の故郷奨学金の「異動届」の提出フォームです。
氏名や住所の変更、学籍の異動、その他奨学金の申請事項等に変更又は異動がありましたら届出してください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者情報

【1】奨学生番号

(数字1文字以上4文字まで)

【2】住所※

申請者の住所を記入してください。
(200文字まで)

〒

【3】氏名※

申請者の氏名を入力してください。

(50文字まで)

【4】奨学生との関係※

奨学生との関係を入力してください。（例：本人、父、母など）

(50文字まで)

【5】連絡先（電話番号）※

日中連絡が取れる電話番号を記入してください（ハイフンは不要です）
(数字1文字以上11文字まで)

異動届

　申請事項等に変更又は異動がありましたので、大野市結の故郷奨学金貸与条例施行規則第１２条の規定により、次のとおり届けます。

【6】届出事項※

(1個まで選択可能)

【7】具体的内容※

届出事項の具体的内容を記入してください。

(9999文字まで)

【8】上記の事実が生じた日（又は予定日）※

年月日

【9】証明書類※

上記の事実が生じたことを証明する書類の画像又はPDFをアップロードしてください。
（例:戸籍抄本、住民票の写し、免許証や保険証の写しなど）

部署名	教育総務課
電話番号	0779-66-1111
メールアドレス	kyoikusomu@city.fukui-ono.lg.jp