簡易申請受付

生活保護法による医療扶助オンライン資格確認への対応について

生活保護法による医療扶助のオンライン資格の対応について、医療機関の希望を把握するための申請フォーム。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請日

年月日

【2】確認事項※

福井県生活保護法指定医療機関の登録はお済ですか？
(1個まで選択可能)

【3】医療機関区分※

医科、歯科、調剤のいずれかを選択してください。（※複数の医療機関コードをお持ちの場合はそれぞれで申請してください。）訪問看護、介護機関、施術機関はオンライン資格確認未実装です。

【4】医療機関コード※

７桁の医療機関コードを入力してください。（７桁未満の場合は７桁になるように先頭に０<ゼロ>を入力してください。
(7文字)

【5】医療機関名※

医療機関名を入力してください。近畿厚生局に申請している名称を入力してください。支店がある場合は、必ず支店名まで入力してください。
(200文字まで)

【6】電話番号※

福井県が申請内容について貴機関へ問い合わせしたい場合の連絡先を入力してください。（ハイフン区切り）例：0776-20-0327

(200文字まで)

【7】希望事項※

医療券・調剤券の発行方法について、申請日時点での希望を選択してください。
(1個まで選択可能)

【8】連絡用メールアドレス

申請内容を確認したメール、その他福井県からのメール連絡を希望・承諾する場合は入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。