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ＪＲ小浜線子どもとお出かけ助成金申請書兼請求書
ＪＲ小浜線子どもとお出かけ助成金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請および請求します。また、市税の滞納がないことを確認するため、私の市税の納付状況を照会することに同意します。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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申請者
【1】※
(50文字まで)
【2】※
(20文字まで)
【3】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
申請内容
【5】※
【6】※
(数字1文字まで)
【7】※
【8】※
(全角10文字まで)
【9】※
助成対象は、敦賀駅から東舞鶴駅までの小浜線の区間となりますので、小浜線の区間の運賃（往復利用の場合は往復の額）を入力してください。
【例】小浜駅～福井駅の場合は、小浜駅～敦賀駅の運賃です。

(整数5桁まで)
助成対象者（乗車する方）
１人目（申請者）
【10】※
(全角20文字まで)
【11】※
(整数2桁まで)
【12】
会員証をお持ちの場合のみ入力してください。
(整数4桁まで)
２人目
【13】※
(全角20文字まで)
【14】※
(整数2桁まで)
【15】
会員証をお持ちの場合のみ入力してください。
(整数4桁まで)
３人目
【16】
(全角20文字まで)
【17】
(整数2桁まで)
【18】
会員証をお持ちの場合のみ入力してください。
(整数4桁まで)
４人目
【19】
(全角20文字まで)
【20】
(整数2桁まで)
【21】
会員証をお持ちの場合のみ入力してください。
(整数4桁まで)
５人目
【22】
(全角20文字まで)
【23】
(整数2桁まで)
【24】
会員証をお持ちの場合のみ入力してください。
(整数4桁まで)
申請・請求額
【25】※
運賃の80％の額（10円未満切捨）を入力してください。
※乗車する方のいずれかが「おばませんサポーター」の場合は82％の額（10円未満切捨）としてください。

(5文字まで)
振込先口座情報
【26】※
(全角20文字まで)
【27】※
(全角20文字まで)
【28】※
口座種別
【29】※
(整数7桁まで)
【30】※
(全角カナ20文字まで)
添付資料
【31】※
領収書または購入証明書を写した写真などを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 新幹線・交通まちづくり課
電話番号 0770-64-6067
メールアドレス koutsu@city.obama.lg.jp
福井県電子申請サービス