生活路線バス学生通学定期乗車券購入助成金申請書兼請求書
生活路線バス学生通学定期乗車券購入助成金交付要綱第6条の規定に基づき助成金の交付を申請および請求します。また、市税の滞納がないことおよび助成要件(ひとり親世帯)を確認するため、私の市税の納付状況および家族状況を照会することに同意します。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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申請者情報
【1】
(数字4文字まで)
〒917-
【2】
(40文字まで)
小浜市
【3】
(全角20文字まで)
【4】
日中連絡がとれる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
このメールアドレス宛に受付完了メールを送信させていただきます

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
定期利用者情報
【6】
(全角20文字まで)
【7】
【8】
(20文字まで)
【9】
(数字1文字まで)
定期券情報
【10】
(全角10文字まで)
【11】
(全角10文字まで)
【12】
【13】
【14】
1カ月、3カ月、6カ月の期間を記入してください。
カ月
【15】
定期券を購入した日を入力してください。
【16】
定期券の購入金額を入力してください。

(整数5桁まで)
ひとり親世帯該当の有無
【17】
※ひとり親世帯とは、ひとり親家庭医療費助成受給世帯または児童扶養手当受給世帯をいいます。

助成金申請額
【18】
定期券購入金額-(1,000円×定期券月数)

【19】
【20】
申請および請求額は次のとおりとなります。(10円未満切捨)

【21】
定期券購入金額×0.5

【22】
【23】
申請および請求額は次のとおりとなります。(10円未満切捨)

振込先口座情報
【24】
(全角20文字まで)
【25】
(全角20文字まで)
【26】
預金種別
【27】
(整数7桁まで)
【28】
(全角20文字まで)
【29】
(全角カナ20文字まで)
添付資料
【30】
定期券を写した写真などを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【31】
振込先口座の情報が確認できる書類(金融機関名、支店名、口座種別、口座名義人、口座番号)を写した写真を添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 新幹線・交通政策課
電話番号 0770-64-6067
メールアドレス koutsu@city.obama.lg.jp
福井県電子申請サービス