簡易申請受付

R6婚活スクール（前期）申込受付

　下記申込フォームに必要事項を御入力のうえ、「確認」ボタンをクリックし、最後に「送信」ボタンをクリックしてください。

　御入力いただいた個人情報は、当事業の実施・運営に必要な範囲で使用し、個人情報の保護に関する法律に基づき適正に管理します。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申込者の情報を入力してください。

【1】氏名※

（例）福井　太郎
※「姓」と「名」の間は１文字（スペース）を空けてください。

(10文字まで)

【2】ふりがな※

（例）ふくい　たろう
※「姓」と「名」の間は１文字（スペース）を空けてください。

(全角20文字まで)

【3】性別　※このスクールは男性の方のみが対象となります。※

男性ですか？

【4】生年月日※

※26歳～40歳の方に限ります。

年月日

【5】年齢※

歳

【6】住所※

※福井県内在住の方に限ります。

(50文字まで)

〒

【7】電話番号※

日中に連絡が可能な電話番号をお知らせください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】メールアドレス※

josei@city.fukui.lg.jp　からメールが届くように設定をお願いします。
※当選結果をメールにてお知らせいたします。
（受信確認のために返信をお願いする場合がございます）

【9】参加者本人からの申込ですか？※

【10】ふくい婚活サポートセンター「ふく恋」に登録していますか？※

【11】イベントを知ったきっかけ※

該当するもの全てにチェックを入れてください。
(10個まで選択可能)

【12】福井市縁活お助け人・地域の縁結びさん

紹介を受けた「福井市縁活お助け人」や「地域の縁結びさん」のお名前をご記入ください。
(20文字まで)

１対１の個別レッスンに向けての事前アンケートにご回答ください。

【13】希望するレッスン日を選択してください。※

第３希望まで選択してください
※時間は１人につき30分程度です。

(3個まで選択可能)

【14】婚活の期間はどのくらいですか？※

【15】講座で知りたいことや学びたいことなどをお書きください。※

（例）デートでの会話スキル、男女の考え方の違いなど
(200文字まで)

【16】婚活スクールに対するご自身の意気込みをお書きください。※

(200文字まで)

【17】その他、結婚や婚活に対するお悩みや不安に感じていること、相談したいことなどをお書きください。※

(200文字まで)

その他

【18】備考（自由記述）

お伝えしたいことがありましたら、ご入力ください。
(200文字まで)