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福井市健康診査受診券の新規・再発行申し込み
下記の40歳以上で受診券発送対象者以外の方は、こちらから新規発行のお申し込みが可能です。
再発行の場合も、こちらのフォームからお申込みいただけます。
※こちらは、健(検)診の予約フォームではありません。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
希望の項目を選択してください。
※
送付対象者は以下の通りです。対象かどうかをご確認の上お申し込みください。
・福井市国民健康保険加入者(40歳以上)
・後期高齢者医療制度加入者(主に
75歳以上
)
・40歳以上の方で、生活保護受給者
・40歳以上の方で、住民税特別徴収者以外(
主にお勤めの方にはお届けしていません
)
・
子宮頸がん、乳がん検診の受診券はがきは、対象年齢の女性全員に郵送します。
(前年度受診歴がない方)
※年齢や受診歴によって発行できる受診券が異なりますので、ホームページの「健診(検診)項目」をご確認ください。
希望の項目を選択してください。
新規発行(送付対象外、転入等)
再発行(届いていたが紛失した、破損した等)
【2】
再交付理由
※
再交付理由
紛失
破損
その他
【3】
その他の内容
(200文字まで)
【4】
氏名(全角漢字)
※
(20文字まで)
【5】
氏名(カタカナ)
※
(20文字まで)
【6】
生年月日(和暦)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
住所
※
福井市民に限ります。福井市以降を入力してください。
(50文字まで)
福井市
【8】
電話番号(携帯電話または自宅等)
※
日中連絡のつく電話番号を記入してください。申請内容についてお電話で確認させていただく場合があります。
(20文字まで)
【9】
メールアドレス
※
(200文字まで)
【10】
申請を希望する受診券を選択してください。
※
【注意事項】
対象外の受診券を選択された場合は、受診券を発行することができません。あらかじめご了承ください。
(11個まで選択可能)
申請を希望する受診券を選択してください。
肺がん(年度末年齢40歳以上の方)
胃がん(前年度受診歴のない年度末年齢40歳以上の方)
大腸がん(年度末年齢40歳以上の方)
子宮がん(前年度受診歴のない年度末年齢20歳以上の女性)
乳がん(前年度受診歴のない年度末年齢40歳以上の女性)
特定健診(年度末年齢40歳以上の福井市国民健康保険加入者)
長寿健診(後期高齢者医療保険加入者)
一般健診(生活保護受給者)
肝炎ウイルス(過去に受診歴のない年度末年齢40歳以上の方)
前立腺がん(年度末年齢50歳以上の方)
胃がんリスク血液検査(過去に受診歴がなく、ピロリ菌の感染を指摘されたことがない年度末年齢40~69歳の方)
骨粗鬆症検診(年度末年齢45,50,55,60歳の女性のみ)
歯周疾患検診(年度末年齢20,30,40,50,60,70歳の方のみ)
【11】
ご本人が確認できる証明書の画像を添付してください。
※
・マイナンバーカード・運転免許証
・パスポート
など
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
下記についてご確認ください。
※
・4月にお申込みいただいた場合でも受診券の発送は5月下旬から6月上旬ごろになります。
・
採血や尿検査等の特定健診をご希望の場合は、ご加入の健康保険者が発行する受診券が必要になります。
下記1~3の方以外で特定健診をご希望される場合は、ご加入の健康保険へお問い合わせください。
1.福井市国民健康保険加入者
2.後期高齢者医療制度加入者
3.生活保護受給者
(1個まで選択可能)
下記についてご確認ください。
確認しました
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福井市健康管理センター
電話番号
0776-28-1256
メールアドレス
hoken@city.fukui.lg.jp
福井県電子申請サービス