HARPフォーム受付

あわら市放課後子どもクラブ一時利用申込書

子どもクラブの一時利用の申請です。
利用する前日までに申請をお願いします。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】保護者氏名※

(200文字まで)

【2】保護者住所※

(200文字まで)

【3】緊急連絡先１※

(200文字まで)

【4】緊急連絡先２※

(200文字まで)

【5】確認用メールアドレス※

利用児童の情報

【6】利用児童氏名※

(200文字まで)

【7】利用児童氏名ふりがな※

(200文字まで)

【8】利用児童性別※

【9】利用児童生年月日※

年月日

【10】利用児童が通っている小学校名※

【11】利用児童の学年※

【12】一時利用を申請する理由※

例）冠婚葬祭、仕事のため等
(9999文字まで)

【13】利用を希望する子どもクラブ※

【14】利用を希望する日時※

例）　令和６年４月１日（月）８時から１７時
利用希望日が複数ある場合も記入してください。

(9999文字まで)

家族の状況（利用児童を除く）

【15】同居家族の人数※

【16】氏名（１人目）※

(200文字まで)

【17】続柄（１人目）※

児童から見た続柄です。例）父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)

【18】性別（１人目）※

【19】年齢（１人目）※

(200文字まで)

【20】職業・勤務先等（１人目）※

例）　会社員等
(200文字まで)

【21】氏名（２人目）※

(200文字まで)

【22】続柄（２人目）※

児童から見た続柄です。例）父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)

【23】性別（２人目）※

【24】年齢（２人目）※

(200文字まで)

【25】職業・勤務先等（２人目）※

例）　会社員等
(200文字まで)

【26】氏名（３人目）※

(200文字まで)

【27】続柄（３人目）※

児童から見た続柄です。例）父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)

【28】性別（３人目）※

【29】年齢（３人目）※

(200文字まで)

【30】職業・勤務先等（３人目）※

例）　会社員等
(200文字まで)

【31】氏名（４人目）※

(200文字まで)

【32】続柄（４人目）※

児童から見た続柄です。例）父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)

【33】性別（４人目）※

【34】年齢（４人目）※

(200文字まで)

【35】職業・勤務先等（４人目）※

例）　会社員等
(200文字まで)

【36】氏名（５人目）※

(200文字まで)

【37】続柄（５人目）※

児童から見た続柄です。例）父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)

【38】性別（５人目）※

【39】年齢（５人目）※

(200文字まで)

【40】職業・勤務先等（５人目）※

例）　会社員等
(200文字まで)

【41】氏名（６人目）※

(200文字まで)

【42】続柄（６人目）※

児童から見た続柄です。例）父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)

【43】性別（６人目）※

【44】年齢（６人目）※

(200文字まで)

【45】職業・勤務先等（６人目）※

例）　会社員等
(200文字まで)

【46】氏名（７人目）※

(200文字まで)

【47】続柄（７人目）※

児童から見た続柄です。例）父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)

【48】性別（７人目）※

【49】年齢（７人目）※

(200文字まで)

【50】職業・勤務先等（７人目）※

例）　会社員等
(200文字まで)

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	あわら市健康福祉部子育て支援課
電話番号	0776-73-8021
メールアドレス	kosodate@city.awara.lg.jp

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