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あわら市放課後子どもクラブ一時利用申込書
子どもクラブの一時利用の申請です。
利用する前日までに申請をお願いします。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
保護者氏名
※
(200文字まで)
【2】
保護者住所
※
(200文字まで)
【3】
緊急連絡先1
※
(200文字まで)
【4】
緊急連絡先2
※
(200文字まで)
【5】
確認用メールアドレス
※
利用児童の情報
【6】
利用児童氏名
※
(200文字まで)
【7】
利用児童氏名ふりがな
※
(200文字まで)
【8】
利用児童性別
※
利用児童性別
男
女
【9】
利用児童生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【10】
利用児童が通っている小学校名
※
金津小学校
伊井小学校
金津東小学校
細呂木小学校
芦原小学校
本荘小学校
北潟小学校
【11】
利用児童の学年
※
1年
2年
3年
4年
5年
6年
【12】
一時利用を申請する理由
※
例)冠婚葬祭、仕事のため等
(9999文字まで)
【13】
利用を希望する子どもクラブ
※
金津子どもクラブ
中央子どもクラブ
伊井子どもクラブ
金津東子どもクラブ
細呂木子どもクラブ
芦原子どもクラブ
本荘子どもクラブ
北潟子どもクラブ
【14】
利用を希望する日時
※
例) 令和6年4月1日(月)8時から17時
利用希望日が複数ある場合も記入してください。
(9999文字まで)
家族の状況(利用児童を除く)
【15】
同居家族の人数
※
1
2
3
4
5
6
7
【16】
氏名(1人目)
※
(200文字まで)
【17】
続柄(1人目)
※
児童から見た続柄です。例)父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)
【18】
性別(1人目)
※
性別(1人目)
男
女
【19】
年齢(1人目)
※
(200文字まで)
【20】
職業・勤務先等(1人目)
※
例) 会社員等
(200文字まで)
【21】
氏名(2人目)
※
(200文字まで)
【22】
続柄(2人目)
※
児童から見た続柄です。例)父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)
【23】
性別(2人目)
※
性別(2人目)
男
女
【24】
年齢(2人目)
※
(200文字まで)
【25】
職業・勤務先等(2人目)
※
例) 会社員等
(200文字まで)
【26】
氏名(3人目)
※
(200文字まで)
【27】
続柄(3人目)
※
児童から見た続柄です。例)父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)
【28】
性別(3人目)
※
性別(3人目)
男
女
【29】
年齢(3人目)
※
(200文字まで)
【30】
職業・勤務先等(3人目)
※
例) 会社員等
(200文字まで)
【31】
氏名(4人目)
※
(200文字まで)
【32】
続柄(4人目)
※
児童から見た続柄です。例)父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)
【33】
性別(4人目)
※
性別(4人目)
男
女
【34】
年齢(4人目)
※
(200文字まで)
【35】
職業・勤務先等(4人目)
※
例) 会社員等
(200文字まで)
【36】
氏名(5人目)
※
(200文字まで)
【37】
続柄(5人目)
※
児童から見た続柄です。例)父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)
【38】
性別(5人目)
※
性別(5人目)
男
女
【39】
年齢(5人目)
※
(200文字まで)
【40】
職業・勤務先等(5人目)
※
例) 会社員等
(200文字まで)
【41】
氏名(6人目)
※
(200文字まで)
【42】
続柄(6人目)
※
児童から見た続柄です。例)父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)
【43】
性別(6人目)
※
性別(6人目)
男
女
【44】
年齢(6人目)
※
(200文字まで)
【45】
職業・勤務先等(6人目)
※
例) 会社員等
(200文字まで)
【46】
氏名(7人目)
※
(200文字まで)
【47】
続柄(7人目)
※
児童から見た続柄です。例)父、母、祖父、祖母、兄、妹
(200文字まで)
【48】
性別(7人目)
※
性別(7人目)
男
女
【49】
年齢(7人目)
※
(200文字まで)
【50】
職業・勤務先等(7人目)
※
例) 会社員等
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
あわら市健康福祉部子育て支援課
電話番号
0776-73-8021
メールアドレス
kosodate@city.awara.lg.jp
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