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環境依存文字について
安定ヨウ素剤事前配布申請
【注意事項】
・転出等により、服用の必要がなくなった場合は、速やかに薬剤を返却してください。
・代表者は親族の方であればどなたでも結構ですが、安定ヨウ素剤を受け取られる際には、配布要件に当てはまることが必要です。
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※
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×
【1】
代表者氏名
※
(200文字まで)
【2】
代表者氏名（フリガナ）
※
(200文字まで)
【3】
生年月日（代表者）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【4】
住所
※
(200文字まで)
〒
【5】
連絡先電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
メールアドレス
入力したメールアドレスに受付完了メッセージを送付します。
【7】
配布要件（代表者）
※
配布要件（代表者）
ア 12歳以下の方
イ 妊婦の方
ウ 障がいや病気により緊急時の迅速な受け取りができないおそれがある方
エ ア～ウの同居家族の方
【8】
配布人数（代表者除く）
※
配布人数が７人を超える場合は最後の備考欄に８人目以降を記入してください。
０人
１人
２人
３人
４人
５人
６人
７人
【9】
氏名（１人目）
(200文字まで)
【10】
生年月日（１人目）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
続柄（１人目）
代表者との続柄
(200文字まで)
【12】
要件（１人目）
ア 12歳以下の方
イ 妊婦の方
ウ 障がいや病気により緊急時の迅速な受け取りができないおそれのがある方
エ ア～ウの同居家族の方
【13】
氏名（２人目）
(200文字まで)
【14】
生年月日（２人目）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
続柄（２人目）
代表者との続柄
(200文字まで)
【16】
要件（２人目）
ア 12歳以下の方
イ 妊婦の方
ウ 障がいや病気により緊急時の迅速な受け取りができないおそれのがある方
エ ア～ウの同居家族の方
【17】
氏名（３人目）
(200文字まで)
【18】
生年月日（３人目）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
続柄（３人目）
代表者との続柄
(200文字まで)
【20】
要件（３人目）
ア 12歳以下の方
イ 妊婦の方
ウ 障がいや病気により緊急時の迅速な受け取りができないおそれのがある方
エ ア～ウの同居家族の方
【21】
氏名（４人目）
(200文字まで)
【22】
生年月日（４人目）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【23】
続柄（４人目）
代表者との続柄
(200文字まで)
【24】
要件（４人目）
ア 12歳以下の方
イ 妊婦の方
ウ 障がいや病気により緊急時の迅速な受け取りができないおそれのがある方
エ ア～ウの同居家族の方
【25】
氏名（５人目）
(200文字まで)
【26】
生年月日（５人目）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【27】
続柄（５人目）
代表者との続柄
(200文字まで)
【28】
要件（５人目）
ア 12歳以下の方
イ 妊婦の方
ウ 障がいや病気により緊急時の迅速な受け取りができないおそれのがある方
エ ア～ウの同居家族の方
【29】
氏名（６人目）
(200文字まで)
【30】
生年月日（６人目）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【31】
続柄（６人目）
代表者との続柄
(200文字まで)
【32】
要件（６人目）
ア 12歳以下の方
イ 妊婦の方
ウ 障がいや病気により緊急時の迅速な受け取りができないおそれのがある方
エ ア～ウの同居家族の方
【33】
氏名（７人目）
(200文字まで)
【34】
生年月日（７人目）
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【35】
続柄（７人目）
代表者との続柄
(200文字まで)
【36】
要件（７人目）
ア 12歳以下の方
イ 妊婦の方
ウ 障がいや病気により緊急時の迅速な受け取りができないおそれのがある方
エ ア～ウの同居家族の方
【37】
備考
(9999文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
危機管理対策課
電話番号
(0770)22-8166
メールアドレス
youso@ton21.ne.jp
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