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障害福祉サービス事業者等運営指導に係る事前提出資料受付
福井市ホームページ（https://www.city.fukui.lg.jp/fukusi/sonota/hojin/p020733.html）から事前提出資料及び自己点検シートをダウンロード・記入の上、添付書類と併せて運営指導実施日の２週間前までにご提出をお願いいたします。
※複数サービスがある場合には、お手数ですが、サービスごとに分けてご提出をお願いいたします（運営規程など内容が共通である場合には、いずれか１つのサービスでの提出のみで構いません）。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
事業所名
※
(200文字まで)
【2】
サービス種別
※
複数サービスを実施している場合は、サービスごとにアップロードしてください。
居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護
生活介護
短期入所
障害者支援施設（生活介護・自立訓練含む）
共同生活援助
自立生活援助
自立訓練（機能訓練）
自立訓練（生活訓練）
就労選択支援
就労移行支援
就労継続支援A型
就労継続支援B型
就労定着支援
地域移行・地域定着支援
計画相談・児相談支援
児童発達支援
放課後等デイサービス
保育所等訪問支援
居宅訪問型児童発達支援
【3】
事前提出資料（エクセルファイルのままご提出ください）
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【4】
自己点検票（エクセルファイルのままご提出ください）
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
運営規程
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
重要事項説明書
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
契約書ひな形
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
個別支援計画書（直近のもの）１名分
データが複数ある場合は、下記の予備欄をご使用ください。
（注）利用者名、住所、電話番号、家族構成など個人情報に関わる部分は
黒く塗りつぶした上
でアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
上記利用者（１名分）のサービス提供記録（直近１週間～１か月分程度）
データが複数ある場合は、下記の予備欄をご使用ください。
（注）利用者名、住所、電話番号、家族構成など個人情報に関わる部分は
黒く塗りつぶした上
でアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
工賃規程
利用者に工賃等を支払っている場合は添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
就労支援事業会計を適用している場合、直近の就労支援事業事業活動計算書及び直近の就労支援事業事業活動内訳表、または決算書
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福祉健康部福祉政策課
電話番号
0776-20-5786
メールアドレス
tfukusi@city.fukui.lg.jp
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