要介護認定調査委託料の請求書の提出フォーム
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
事業所様の名称を記載してください。
(200文字まで)
【2】※
・アップロードするデータは、【PDFデータ】としてください。
・アップロードするデータの名称は、その内容がわかるような名称としてください。
（事業所様の名称、書類の名称・何月分の請求かがわかるようにしてください。）

【PDFデータ名称の例】
「●●居宅介護支援事業所　認定調査実施委託料　4月分」

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【3】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【4】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
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お問い合わせ先
部署名 大野市健幸福祉部健康長寿課
電話番号 0779-65-7333
メールアドレス kenko@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス