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大野市節水シャワーヘッド等購入助成金交付申請書兼請求書
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【1】※
申請者
※法人の場合は、その名称及び代表者氏名をご記入ください
【2】※
(200文字まで)
【3】※
(200文字まで)
【4】※
市外局番からご記入ください

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
申請内容
【6】※
対象機器それぞれの購入額に2分の1を乗じて得た額
※１個当たりの上限は3000円
※100円未満の端数は切り捨て
(例1)購入額が5500円の場合
　　5500円×1/2＝2750円　→　申請額　2700円
(例2)購入額が6500円の場合
　　6500円×1/2＝3250円　→　申請額　3000円（上限）

円
【7】※
(2個まで選択可能)
対象機器
【8】
(数字10文字まで)
個
【9】
(数字10文字まで)
個
【10】※
対象機器の交換を行った建築物の所在地
振込先金融機関
【11】※
(200文字まで)
【12】※
(200文字まで)
【13】※
口座種別
【14】※
(数字1文字以上7文字まで)
【15】※
(200文字まで)
【16】※
(200文字まで)
添付資料
添付資料は.png、.jpg、.jpegのみ添付可能
【17】※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【18】※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【19】※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【20】※
※助成対象機器であることが分かるパッケージや取扱説明書等の写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)
【21】※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
助成対象機器が2個ある場合は、資料をこちらに添付してください。
【22】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【23】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【24】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【25】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 くらし環境部環境・水循環課
電話番号 0779-64-4828
メールアドレス kankyo@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス