結の故郷奨学金　特別の理由による減免措置等申請
結の故郷奨学金の「特別の理由による減免措置等申請」の提出フォームです。
奨学生又は奨学生が、精神又は身体の障害など特別な理由により、労働能力を喪失し、又は労働能力に高度の制限を有し、奨学金返済が困難となったため、奨学金返済免除を希望する場合は申請してください。
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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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申請者情報
【1】
(数字1文字以上4文字まで)
【2】※
奨学生本人の住所を記入してください。
(200文字まで)
〒
【3】※
奨学生本人の氏名を入力してください。

(50文字まで)
【4】※
日中連絡が取れる電話番号を記入してください（ハイフンは不要です）
(数字1文字以上11文字まで)
特別の理由による減免措置等申請
　大野市結の故郷奨学金貸与条例第１１条の規定により結の故郷奨学金の減免措置等を受けたいので、大野市結の故郷奨学金貸与条例施行規則第１１条の規定に基づき申請します。
【5】※
(1個まで選択可能)
申請内容
【6】※
返済猶予を希望する最終年月を入力してください。　※3年を限度とします。
【7】※
(1個まで選択可能)
申請事由
【8】※
労働能力を喪失し、又は労働能力に高度の制限を有することとなった具体的内容を記入してください。
(9999文字まで)
【9】※
上記の事実が生じたことを証明する書類の画像又はPDFをアップロードしてください。
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 教育総務課
電話番号 0779-66-1111
メールアドレス kyoikusomu@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス