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令和７年度 一般健康診断申込み
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申込日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
<記入上の注意>
（注） 当院の一般健診項目は、「身体計測、視力、聴力、尿検査、血液検査、胸部レントゲン、心電図、診察」となります。こちらを基本に項目を追加・削除をする貴社様オリジナルとなります。料金はご希望項目により変わりますので、金額は健診センターまでお問合せください。
事業所について
【2】
事業所所在地
※
(50文字まで)
〒
【3】
事業所名称
※
(30文字まで)
【4】
担当者名
姓
※
(15文字まで)
名
※
(15文字まで)
【5】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
FAX番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
代行機関名
代行機関を通してのお申し込みの場合はご記入ください。
(50文字まで)
受診者について
【8】
健康保険被保険者証の保険者番号
※
(10文字まで)
【9】
健康保険被保険者証の記号
※
(10文字まで)
【10】
申込人数
※
9名以上の場合は、お手数ですが、複数回に分けてご提出ください。
1名
2名
3名
4名
5名
6名
7名
8名
1人目
【11】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【12】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【13】
カナ氏名
姓（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
名（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
【14】
性別
※
性別
男性
女性
【15】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
健診希望日（第三希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
2人目
【20】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【21】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【22】
カナ氏名
姓（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
名（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
【23】
性別
※
性別
男性
女性
【24】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【26】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【27】
健診希望日（第三希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【28】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
3人目
【29】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【30】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【31】
カナ氏名
姓（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
名（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
【32】
性別
※
性別
男性
女性
【33】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【34】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【35】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【36】
健診希望日（第三希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【37】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
4人目
【38】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【39】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【40】
カナ氏名
姓（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
名（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
【41】
性別
※
性別
男性
女性
【42】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【43】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【44】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【45】
健診希望日（第三希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【46】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
5人目
【47】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【48】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【49】
カナ氏名
姓（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
名（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
【50】
性別
※
性別
男性
女性
【51】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【52】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【53】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【54】
健診希望日（第三希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【55】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
6人目
【56】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【57】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【58】
カナ氏名
姓（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
名（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
【59】
性別
※
性別
男性
女性
【60】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【61】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【62】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【63】
健診希望日（第三希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【64】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
7人目
【65】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【66】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【67】
カナ氏名
姓（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
名（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
【68】
性別
※
性別
男性
女性
【69】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【70】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【71】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【72】
健診希望日（第三希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【73】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
8人目
【74】
健康保険証の番号
※
(5文字まで)
【75】
氏名
姓
※
(10文字まで)
名
※
(10文字まで)
【76】
カナ氏名
姓（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
名（カナ）
※
(全角カナ15文字まで)
【77】
性別
※
性別
男性
女性
【78】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【79】
健診希望日（第一希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【80】
健診希望日（第二希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【81】
健診希望日（第三希望）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【82】
備考
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
市立敦賀病院 総合健診センター
電話番号
0770-22-3611（代表）
福井県電子申請サービス