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指定自立支援医療機関(育成・更生) 自己点検表 ※薬局
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丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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【1】
薬局名
※
(30文字まで)
【2】
担当者名
※
(20文字まで)
【3】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
第1 基本方針
※
指定自立支援医療機関は、支給認定に係る障害者等の心身の障害の状態の軽減を図り、自立して日常生活または社会生活を営むことができるよう、良質かつ適切な自立支援医療を行っているか。
第1 基本方針
概ね適切
不適切
【5】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➀調剤を正当な事由なく拒んでいないか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【6】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➁医療受給者証が有効であることを確認した上で調剤しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【7】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➂受診者にやむを得ない事情がある場合、便宜な時間を定めて対応しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【8】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➃指定自立支援医療を診療中の受診者、市町等から必要な証明書または意見書を求められた場合は、無償で交付しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【9】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➄調剤録に、必要な事項を記載しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【10】
第2 療養担当規定の遵守状況
※
➅診療および診療報酬の請求に関する帳簿等を完結の日から5年間保存しているか。
第2 療養担当規定の遵守状況
概ね適切
不適切
【11】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
自立支援医療機関としての指定時から、次の事項に変更はないか。変更があった場合、
変更届等
を提出しているか。※現時点で変更がない場合、変更があった際には、速やかに変更届等を提出できる体制が整っているか。
ア 薬局の
名称
および
所在地
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【12】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
イ 開設者の
住所
および
氏名
または
名称
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【13】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
ウ 調剤のために
必要な設備の概要
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【14】
第3 人員体制、設備等の整備状況
※
エ
管理薬剤師の氏名
第3 人員体制、設備等の整備状況
概ね適切
不適切
【15】
第4 その他
※
➀公費負担対象外の医療費を公費で請求していないか。また、公費対象とされている薬が不明確な場合や公費負担の対象となるか疑義がある場合、
病院・診療所に対し確認
をとっているか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【16】
第4 その他
※
➁
当薬局が受給者証に記載されていることを確認
し、公費の請求を行っているか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【17】
第4 その他
※
➂
受給者証に記載された病院・診療所からの処方箋であることを確認
し、公費の請求を行っているか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【18】
第4 その他
※
➃負担上限月額が設定されている受診者等について、適切に自己負担の徴収をしているか、また、自己負担上限額管理票へ適切に記載をしているか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【19】
第4 その他
※
➄
自立支援医療と医療保険の特定疾病制度の併用者
に係る自立支援医療費の請求について、
特定疾病制度で負担しなければならない部分については、公費に請求を行っていないか
。※医療保険による特定疾病制度で負担しなければならない部分(高額療養費制度の特例による自己負担上限額である1万円(または2万円)を超えた部分について、公費に請求を行っていないか。
第4 その他
概ね適切
不適切
【20】
※自己点検表で不適切と判断された場合は改善策等を下記に記載するか別紙にて提出してください。(様式任意)
(500文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福祉健康部 障がい福祉課
電話番号
0776-20-5435
メールアドレス
sfukusi@city.fukui.lg.jp
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