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公共交通機関学生帰省助成金申請書兼請求書

公共交通機関学生帰省助成金交付要綱第７条の規定により、次のとおり申請および請求します。また、市税の滞納がないことを確認するため、私の市税の納付状況を照会することに同意します。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

申請者

【1】住所※

(50文字まで)

【2】氏名※

(20文字まで)

【3】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【4】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【5】おばませんサポーター会員番号

申請者がおばませんサポーターの場合は、会員番号を入力してください。
(整数4桁まで)

助成対象者

【6】助成対象者※

申請者と同じ
申請者と異なる

【7】氏名

【8】氏名※

(全角20文字まで)

【9】おばませんサポーター会員番号

助成対象者（学生・生徒）がおばませんサポーターの場合は会員番号を入力してください。
(整数4桁まで)

【10】対象者区分※

【11】学校の名称※

在籍する大学等の名称を入力してください。
（例）福井大学

(全角20文字まで)

【12】学校の名称※

(全角20文字まで)

【13】居住地の住所

【14】居住地の住所※

現在お住い（寮や下宿先）の住所を入力してください。

(50文字まで)

【15】帰省先の住所※

帰省先（実家）の住所を入力してください。

(50文字まで)

申請する公共交通機関

【16】申請する公共交通機関※

小浜線
若江線
小浜線・若江線両方

小浜線の利用

往路（居住地⇒帰省先）

【17】小浜線利用区間（往路）※

往路の小浜線利用区間を選んでください。

【18】小浜線利用区間（往路・その他）※

往路の小浜線利用区間を入力してください。
例．加斗駅～敦賀駅　　新平野駅～敦賀駅
　　勢浜駅～東舞鶴駅　加斗駅～東舞鶴駅　など

(全角20文字まで)

【19】小浜線利用区間の運賃（往路）

【20】小浜線利用区間の運賃（往路）

【21】小浜線利用区間の運賃（往路）

【22】小浜線利用区間運賃（往路・その他）※

往路の小浜線利用区間の運賃を入力してください。
例．770

(整数3桁まで)

【23】乗車年月日（往路）

年月日

復路（帰省先⇒居住地）

【24】小浜線利用区間（復路）※

復路の小浜線利用区間を選んでください。

【25】小浜線利用区間（復路・その他）※

復路の小浜線利用区間を入力してください。
例．加斗駅～敦賀駅　　新平野駅～敦賀駅
　　勢浜駅～東舞鶴駅　加斗駅～東舞鶴駅　など

(全角20文字まで)

【26】小浜線利用区間の運賃（復路）

【27】小浜線利用区間の運賃（復路）

【28】小浜線利用区間の運賃（復路）

【29】小浜線利用区間運賃（復路・その他）※

復路の小浜線利用区間運賃を入力してください。
例．770

(整数3桁まで)

【30】乗車年月日（復路）

年月日

助成対象額

【31】助成対象額

助成対象となる小浜線区間の運賃（相当額）は、次の金額です。

？

助成率

【32】助成率

※おばませんサポーターに登録すると助成率が52％になります！
詳しくは、おばませんサポーターズクラブで検索してください。

【33】助成率

おばませんサポーターなので、助成率は52％になります。

【34】助成対象額×助成率

？

【35】助成対象額×助成率

？

【36】（端数処理）

？

JR小浜線申請および請求額

【37】申請および請求額

JR小浜線の申請および請求額は次の金額となります。
（１０円未満切捨）

？

若江線の利用

往路（居住地⇒帰省先）

【38】若江線利用区間（往路）※

往路の若江線利用区間を入力してください。
例.小浜～近江今津　遠敷～近江今津
　往路は利用していない　など

(20文字まで)

【39】若江線利用区間の運賃（往路）

(整数4桁まで)

【40】乗車年月日（往路）

年月日

復路（帰省先⇒居住地）

【41】若江線利用区間（復路）※

復路の若江線利用区間を選んでください。
例.近江今津～小浜　近江今津～遠敷
　復路は利用していない　など

(20文字まで)

【42】若江線利用区間の運賃（復路）

(整数4桁まで)

【43】乗車年月日（復路）

年月日

助成対象額

【44】助成対象額

助成対象となる若江線区間の運賃（相当額）は、次の金額です。

？

助成率

【45】助成率

※若江線の運賃助成は50％の助成率です。

【46】助成対象額×助成率

？

【47】-

？

若江線申請および請求額

【48】申請および請求額

若江線の申請および請求額は次の金額となります。
（１０円未満切捨）

？

全体申請および請求額

【49】申請および請求額

全体の申請および請求額は次の金額となります。

？

助成金振込先

【50】金融機関名※

(全角20文字まで)

【51】本・支店名※

(全角20文字まで)

【52】口座種別※

普通預金
当座預金

【53】口座番号※

(整数7桁まで)

【54】口座名義※

(全角カナ20文字まで)

資料の添付

【55】学生証の写し※

学生証などの大学等に在籍していることを証明するものを写真で撮影して添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【56】小浜線および若江線を利用したことがわかるもの※

きっぷ、領収書、ICカード利用履歴など、小浜線および若江線を利用したことがわかるものを撮影して写真を添付してください。

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【57】小浜線および若江線を利用したことがわかるもの（その２）

写真が複数の場合にご利用ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【58】小浜線および若江線を利用したことがわかるもの（その３）

写真が複数の場合にご利用ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	新幹線・交通政策課
電話番号	0770-64-6067
メールアドレス	koutsu@city.obama.lg.jp