令和７年度　生活習慣病予防健診申込み
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代表的な例としては、以下の通りです。
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  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
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【1】※

<記入上の注意>
1. 健診の受診年度において20歳から38歳までの偶数年齢になられる女性の方が、子宮頸がん検診のみを希望される場合は、「子宮頸がん検診（単独）」を選択してください。
また、健診の受診年度において36歳・38歳になられる女性の方が、一般健診と併せて子宮頸がん検診を希望される場合は、「一般健診」と「子宮頸がん検診（併用）」をそれぞれ選択してください。
2. 健診の受診年度において40歳以上の偶数年齢になられる女性の方のうち、一般健診と併せて乳がん検診、子宮頸がん検診を希望される場合は、「一般健診」と「乳がん検診（併用）」、「子宮頸がん検診（併用）」をそれぞれ選択してください。
3. 一般健診を受診される方のうち、健診の受診年度において、40歳、45歳、50歳、55歳、60歳、65歳、70歳になられる方が、付加健診を希望される場合は、「一般健診」と「付加健診」をそれぞれ選択してください。
4. 今年度において75歳になられる方は、75歳の誕生日から後期高齢者医療制度の被保険者となりますので、誕生日の前日までに受診を終えていただく必要があります。
5. この健診結果は、受診者自身の今後の健診・治療及び保健指導（特定保健指導服務）・健康相談並びに個人が識別されない方法での統計・調査研究に限り使われます。
6. お申込み状況によっては、ご希望に添えない場合があります。
（注） 胃の検査は、健診に来られるご本人に、実施についての意向を必ずご確認の上、お申し込みください。
（注） 追加オプション検査のご希望がございましたら、備考にご記入ください。なお、オプション検査の種類及び料金は、「オプション検査項目料金一覧」をご覧ください。
事業所について
【2】※
(50文字まで)
〒
【3】※
(30文字まで)

【4】
連絡先が上記事業所と異なる場合（支店・営業所）は、チェックしてください。
(1個まで選択可能)
連絡先
【5】※
(50文字まで)
〒
【6】※
(30文字まで)

【7】
※
(15文字まで)
※
(15文字まで)
【8】※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【9】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
受診者について
【10】※
(10文字まで)
【11】※
(10文字まで)
【12】※
8名以上の場合は、お手数ですが、複数回に分けてご提出ください。
1人目
【13】※
(5文字まで)
【14】
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【15】
※
(全角カナ15文字まで)
※
(全角カナ15文字まで)
【16】※
性別
【17】※
【18】※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
健診の種類
【19】
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
【20】※
いずれか選択してください
胃の検査について
【21】※
【22】※
【23】※
【24】
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
2人目
【25】※
(5文字まで)
【26】
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【27】
※
(全角カナ15文字まで)
※
(全角カナ15文字まで)
【28】※
性別
【29】※
【30】※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
健診の種類
【31】
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
【32】※
いずれか選択ください
胃の検査について
【33】※
【34】※
【35】※
【36】
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
3人目
【37】※
(5文字まで)
【38】
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【39】
※
(全角カナ15文字まで)
※
(全角カナ15文字まで)
【40】※
性別
【41】※
【42】※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
健診の種類
【43】
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
【44】※
いずれか選択してください
胃の検査について
【45】※
【46】※
【47】※
【48】
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
4人目
【49】※
(5文字まで)
【50】
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【51】
※
(全角カナ15文字まで)
※
(全角カナ15文字まで)
【52】※
性別
【53】※
【54】※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
健診の種類
【55】
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
【56】※
いずれか選択してください
胃の検査について
【57】※
【58】※
【59】※
【60】
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
5人目
【61】※
(5文字まで)
【62】
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【63】
※
(全角カナ15文字まで)
※
(全角カナ15文字まで)
【64】※
性別
【65】※
【66】※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
健診の種類
【67】
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
【68】※
いずれか選択してください
胃の検査について
【69】※
【70】※
【71】※
【72】
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
6人目
【73】※
(5文字まで)
【74】
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【75】
※
(全角カナ15文字まで)
※
(全角カナ15文字まで)
【76】※
性別
【77】※
【78】※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
健診の種類
【79】
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
【80】※
いずれか選択してください
胃の検査について
【81】※
【82】※
【83】※
【84】
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
7人目
【85】※
(5文字まで)
【86】
※
(10文字まで)
※
(10文字まで)
【87】
※
(全角カナ15文字まで)
※
(全角カナ15文字まで)
【88】※
性別
【89】※
【90】※
希望する健診の種類のいずれかを選択してください
健診の種類
【91】
一般健診と併せて受診する場合は、選択してください
(3個まで選択可能)
追加する健診の種類
【92】※
いずれか選択してください
胃の検査について
【93】※
【94】※
【95】※
【96】
追加のオプションや当院への連絡事項を入力ください
(200文字まで)
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名 市立敦賀病院　総合健診センター
電話番号 0770-22-3611（代表）
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