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地下水採取届出書
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【1】
申請日
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明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
届出者
※法人の場合は、その名称及び代表者氏名をご記入ください。
【2】
住所
※
(200文字まで)
【3】
氏名
※
(200文字まで)
【4】
電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
メールアドレス
※
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
揚水施設の設置場所
【6】
揚水施設の設置場所
※
(200文字まで)
添付書類
【7】
別紙
※
【8】
付近見取図
※
【9】
施設の用水系統図
※
【10】
井戸の構造図（柱状図）
※
【11】
水質検査結果（水質基準項目のうち13検査項目）
※
【検査項目】
一般細菌、大腸菌、亜硝酸態窒素、硝酸態窒素及び亜硝酸態窒素、鉄及びその化合物、塩化物イオン、硬度、有機物（全有機炭素（TOC）の量、ｐH値、味、臭気、色度、濁度
確 認
一時保存
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お問い合わせ先
部署名
くらし環境部環境・水循環課
電話番号
0779-64-4828
メールアドレス
kankyo@city.fukui-ono.lg.jp
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