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令和７年度あわら市放課後子どもクラブ入会申請書

・申込所要時間は１５分程度です。
・ページの一番下に一時保存ボタンがあります。
・添付書類を先に用意してください。
※あわら市放課後子どもクラブ申込の手引きの内容を理解したうえで、子どもクラブに入会した児童を安全に預かるため、小学校やこども園等と必要な情報交換を行うことに同意し、申請します。
※用意していただいた添付書類の原本は大切に保管してください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請保護者現住所※

（例）あわら市市姫3丁目1-1
(200文字まで)

【2】申請保護者氏名※

氏と名の間にスペースを入れてください。
(200文字まで)

【3】申請保護者電話番号※

（例）090-0000-0000
(200文字まで)

クラブの利用希望状況について

【4】利用児童氏名※

氏と名の間にスペースを入れてください。
(200文字まで)

【5】利用児童氏名（かな）※

氏と名の間にスペースを入れてください。
(200文字まで)

【6】利用児童生年月日※

（例）平成〇年〇月〇日
(200文字まで)

【7】利用児童性別※

男
女

【8】利用児童学校名※

令和７年度に通う予定の小学校を選択してください。

【9】利用児童学年※

令和7年4月1日時点の学年を回答してください。

【10】申請理由※

（例）両親が就労しているため。
(200文字まで)

【11】入会を希望する子どもクラブ名※

小学校区の子どもクラブを選択してください。
金津小学校に通う児童については
1・2年生　→　金津子どもクラブ
3～6年生　→　中央子どもクラブ　を選択してください。

【12】利用開始日※

（例）通年・４月春休みから　→　令和7年4月1日
　　　夏休みから　　　　　　→　令和7年7月21日　等

(令和7年4月1日～令和8年3月31日の期間内)

年月日

【13】利用形態※

「通年」・「休業日のみ」のどちらかを選択してください。
(1個まで選択可能)

通年
休業日のみ

【14】休業のみの場合※

利用希望する休業日を選択してください。
(5個まで選択可能)

春休み（4/1～4/7）
夏休み（7/21～8/26）
秋休み（10月第２月曜日の翌日及び翌々日）
冬休み（12/24～1/7）
春休み（3/25～3/31）

児童の家庭状況（利用する児童を除く。）について

【15】同居人数※

同居している人数をご記入ください。
隣接した土地に居住している家族も同居に含まれます。

【16】世帯員（１人目）の氏名※

氏と名の間にスペースを入れてください。
(200文字まで)

【17】世帯員（１人目）の年齢※

利用開始日時点の年齢をご記入ください。
(200文字まで)

【18】世帯員（１人目）続柄※

（例）父　母　祖父　叔母
(200文字まで)

【19】同居・別居（1人目）※

同居
別居

【20】児童が入会を必要とする理由（1人目）※

【21】世帯員（２人目）の氏名※

(200文字まで)

【22】世帯員（２人目）の年齢※

(200文字まで)

【23】世帯員（２人目）続柄※

(200文字まで)

【24】同居・別居（2人目）※

同居
別居

【25】児童が入会を必要とする理由（2人目）※

【26】世帯員（３人目）の氏名※

(200文字まで)

【27】世帯員（３人目）の年齢※

(200文字まで)

【28】世帯員（３人目）続柄※

(200文字まで)

【29】同居・別居（3人目）※

同居
別居

【30】児童が入会を必要とする理由（3人目）※

【31】世帯員（４人目）の氏名※

(200文字まで)

【32】世帯員（４人目）の年齢※

(200文字まで)

【33】世帯員（４人目）続柄※

(200文字まで)

【34】同居・別居（4人目）※

同居
別居

【35】児童が入会を必要とする理由（4人目）※

【36】世帯員（５人目）の氏名※

(200文字まで)

【37】世帯員（５人目）の年齢※

(200文字まで)

【38】世帯員（５人目）続柄※

(200文字まで)

【39】同居・別居（5人目）※

同居
別居

【40】児童が入会を必要とする理由（５人目）※

【41】世帯員（６人目）の氏名※

(200文字まで)

【42】世帯員（６人目）の年齢※

(200文字まで)

【43】世帯員（６人目）続柄※

(200文字まで)

【44】同居・別居（6人目）※

同居
別居

【45】児童が入会を必要とする理由（6人目）※

【46】世帯員（７人目）の氏名※

(200文字まで)

【47】世帯員（７人目）の年齢※

(200文字まで)

【48】世帯員（７人目）続柄※

(200文字まで)

【49】同居・別居（７人目）※

同居
別居

【50】児童が入会を必要とする理由（7人目）※

緊急連絡先

【51】（１人目）電話番号※

（例）090-0000-0000
(200文字まで)

【52】（１人目）児童との続柄※

（例）父　母
(200文字まで)

【53】（１人目）連絡先※

（例）携帯　自宅　会社
(200文字まで)

【54】（２人目）電話番号※

(200文字まで)

【55】（２人目）児童との続柄※

(200文字まで)

【56】（２人目）連絡先※

(200文字まで)

児童の状況

【57】アレルギーの内容

（例）小麦アレルギー無ければ、「無し」とご記入ください。

(200文字まで)

【58】疾病・障がいの内容

無ければ、「無し」とご記入ください。
(200文字まで)

【59】気がかりな点、留意の必要なこと

お預かりする際に、支援員に伝えたいことがあればご記入ください。無ければ、「無し」とご記入ください。

(200文字まで)

【60】かかりつけの医療機関名

(200文字まで)

【61】かかりつけの医療機関電話番号

(200文字まで)

【62】（１つ目）教室名

習い事等があればご記入ください。
(200文字まで)

【63】（１つ目）曜日

習い事の曜日をご記入ください。
(200文字まで)

【64】（１つ目）お迎えの時間

習い事のお迎えの時間をご記入ください。
(200文字まで)

【65】（２つ目）教室名

(200文字まで)

【66】（２つ目）曜日

(200文字まで)

【67】（２つ目）お迎えの時間

(200文字まで)

【68】（３つ目）教室名

(200文字まで)

【69】（３つ目）曜日

(200文字まで)

【70】（３つ目）お迎えの時間

(200文字まで)

負担金について

【71】児童扶養手当※

児童扶養手当の受給の有無をご記入ください。

有
無

【72】母子家庭等医療費助成受給※

母子家庭等医療費助成受給の有無をご記入ください。

有
無

【73】生活保護世帯※

生活保護の有無をご記入ください。

有
無

【74】市民税所得税割非課税又は、5,000円以下の世帯※

該当の有無をご記入ください。

有
無

【75】負担金引き落とし口座の登録※

R6年度に利用したことがあり（兄弟含む）、口座登録をされた方は「有」となります。

有
無

【76】減免申請書の添付※

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養育が困難と分かる書類の添付（保護者分）

【77】こども園への提出確認※

保護者分については、R7こども園入園・継続のお手続きの際に、就労証明書等を提出していれば省略可能となります。

提出した
提出していない

【78】提出先の確認※

提出した先のこども園を選択してください。

【79】保護者の人数※

0人
1人
2人

【80】養育が困難とわかる書類※

就労証明書、自営申立書、就労予定申立書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診断書（養育が困難な旨が明記されていること）　　　　　　　　　　
障がい者手帳等の写し　等

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【81】養育が困難とわかる書類※

就労証明書、自営申立書、就労予定申立書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診断書（養育が困難な旨が明記されていること）　　　　　　　　　　
障がい者手帳等の写し　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)

養育が困難と分かる書類の添付（同居家族分）

【82】同居家族の人数※

同居家族の人数をご記入ください。※同居家族とは、20歳以上70歳未満の者で同一敷地内及び隣接する敷地に居住する者とする。

【83】養育が困難とわかる書類※

就労証明書、自営申立書、就労予定申立書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診断書（養育が困難な旨が明記されていること）　　　　　　　　　　
障がい者手帳等の写し　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【84】養育が困難とわかる書類※

就労証明書、自営申立書、就労予定申立書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診断書（養育が困難な旨が明記されていること）　　　　　　　　　　
障がい者手帳等の写し　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【85】養育が困難とわかる書類※

就労証明書、自営申立書、就労予定申立書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診断書（養育が困難な旨が明記されていること）　　　　　　　　　　
障がい者手帳等の写し　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【86】養育が困難とわかる書類※

就労証明書、自営申立書、就労予定申立書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診断書（養育が困難な旨が明記されていること）　　　　　　　　　　
障がい者手帳等の写し　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【87】養育が困難とわかる書類※

就労証明書、自営申立書、就労予定申立書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
診断書（養育が困難な旨が明記されていること）　　　　　　　　　　
障がい者手帳等の写し　等

(最大アップロードサイズ: 10MB)

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	健康福祉部子育て支援課
電話番号	0776-73-8021
メールアドレス	kosodate@city.awara.lg.jp

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