福井市認知症のある人にやさしいお店等認定申請書
認知症のある人がいつまでも住みなれた地域で生活し安心して暮らせるまちづくりを推進するため、福井市が認定する「認知症のある人にやさしいお店（企業・団体）」や「認知症にやさしいまちづくり協力事業所（介護サービス事業所・医療機関）」の申請フォームです。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字（①,②）
  • ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
  • 単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
  • 旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】※
申請前に福井市またはほやねっと（地域包括支援センター）へご相談されていますか
「相談していない」を選択された方へ

お手数ですが、申請前に下記のいずれかへご連絡をお願いいたします。
・福井市役所 地域包括ケア推進課（電話番号：0776-20-5400）
・登録希望の会社、事業所、店のある地区を担当するほやねっと（地域包括支援センター）
　 ほやねっとの担当地区、連絡先についてはこちらをご確認ください。
※担当地区が不明の際には、福井市役所へご連絡ください
【2】※
※選択肢の（ ）内は担当地区になります。
【3】※
登録種別
【4】※
"認知症にやさしいまちづくり協力事業所”は、事業所にキャラバン・メイトが１名以上在籍していることが認定要件になります。
キャラバン・メイトの人数
【5】※
※複数名いる場合には、全員の氏名をご入力ください。
(200文字まで)
【6】※
※店舗として登録を希望される場合には、店舗名までご入力ください。
(200文字まで)
【7】※
（入力例）飲食店、小売業
(200文字まで)
【8】※
（入力例）910-8511

(200文字まで)
【9】※
(200文字まで)
【10】※
(200文字まで)
【11】※
新しい認知症観とは、「できなくなる病気」と捉えるのではなく、認知症になってもその人の本質は変わらず、やりたいことやできることがあり、必要な配慮や周囲の理解があれば、役割やつながりをも持ちながら地域で暮らし続けるという考え方です。この考え方は、令和6年施行の認知症基本法の基本理念にもとづき、国民一人一人の理解が求められています。
(5個まで選択可能)
取組内容
【12】※
PRできる取り組みがあれば具体的に記載してください。
(9999文字まで)
【13】※
※認知症サポーター養成講座とは、認知症についての基礎知識や対応方法について学ぶ講座です。
認知症サポーター養成講座について
【14】※
※受講歴はあるが、時期が分からない際は「不明」とご記入ください。
(200文字まで)
【15】※
※【事業担当者】とは、認定申請を行う企業、事業所、店等の担当者（連絡窓口）を指します。
(200文字まで)
【16】
※所属名のある方のみご入力ください。
(200文字まで)
【17】※
電話番号
(200文字まで)
【18】※
(200文字まで)
【19】※
代表者は事業担当者と同一ですか
【20】※
(200文字まで)
【21】※
(200文字まで)
【22】
※登録申請店の住所と異なる場合はご記入ください。
（入力例）910-8511
(200文字まで)
【23】
※登録申請店の住所と異なる場合はご記入ください。
(200文字まで)
【24】※
福井市ホームページへの掲載希望について
【25】
こちらに記載いただいたHPは福井市HP上でもご紹介させていただきます。希望者の方のみご記入ください。

(200文字まで)
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お問い合わせ先
部署名 地域包括ケア推進課
電話番号 0776-20-5400
メールアドレス houkatsucare@city.fukui.lg.jp
福井県電子申請サービス