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福井市認知症の人にやさしいお店等認定申請書
認知症の人がいつまでも住みなれた地域で生活し安心して暮らせるまちづくりを推進するため、福井市が認定する「認知症の人にやさしいお店（企業・団体）」や「認知症にやさしいまちづくり協力事業所（介護サービス事業所・医療機関）」の申請フォームです。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請前に福井市またはほやねっと（地域包括支援センター）へご相談されていますか
※
申請前に福井市またはほやねっと（地域包括支援センター）へご相談されていますか
相談済み
相談していない
「相談していない」を選択された方へ
お手数ですが、申請前に下記のいずれかへご連絡をお願いいたします。
・福井市役所 地域包括ケア推進課（電話番号：0776-20-5400）
・登録希望の会社、事業所、店のある地区を担当するほやねっと（地域包括支援センター）
ほやねっとの担当地区、連絡先については
こちら
をご確認ください。
※担当地区が不明の際には、福井市役所へご連絡ください
【2】
相談先を選択してください
※
※選択肢の（ ）内は担当地区になります。
ほやねっと 明倫（豊･木田）
ほやねっと あたご（足羽･湊）
ほやねっと 中央北（春山･宝永･松本）
ほやねっと 不死鳥（順化･日之出･旭）
ほやねっと あずま（和田･円山）
ほやねっと 大東（啓蒙･岡保･東藤島）
ほやねっと 九頭竜（中藤島･森田）
ほやねっと 北（西藤島･河合･明新）
ほやねっと みなみ（清明･麻生津）
ほやねっと 社（社南･社北･社西）
ほやねっと 光（日新･東安居･安居･一光･殿下･越廼･清水西･清水東･清水南･ 清水北）
ほやねっと 川西（大安寺･国見･棗･鷹巣･鶉･本郷･ 宮ノ下）
ほやねっと 東足羽（酒生･一乗･上文殊･文殊･六条･東郷･美山）
福井市役所 地域包括ケア推進課
【3】
登録種別
※
登録種別
認知症の人にやさしいお店（店舗、事業所、団体等）
認知症にやさしいまちづくり協力事業所（介護サービス事業所、医療機関等）
【4】
キャラバン・メイトの人数
※
"認知症にやさしいまちづくり協力事業所”は、事業所にキャラバン・メイトが１名以上在籍していることが認定要件になります。
キャラバン・メイトの人数
1名
2名
3名
4名以上
【5】
在籍しているキャラバン・メイトの氏名
※
※複数名いる場合には、全員の氏名をご入力ください。
(200文字まで)
【6】
登録する会社名・事業所名・店名
※
※店舗として登録を希望される場合には、店舗名までご入力ください。
(200文字まで)
【7】
業種
※
（入力例）飲食店、小売業
(200文字まで)
【8】
【所在地】郵便番号
※
（入力例）910-8511
(200文字まで)
【9】
【所在地】住所
※
(200文字まで)
【10】
【所在地】電話番号
※
(200文字まで)
【11】
取組内容
※
(4個まで選択可能)
取組内容
認知症の人への対応の心得である「３つのない」と「対応の７つのポイント」を意識した対応を行います
認知症サポーター養成講座の受講等、認知症への理解を深めるよう努めます
認知症への理解を深める取り組みに可能な限り協力します
その他
【12】
その他 入力欄
※
PRできる取り組みがあれば具体的に記載してください。
(9999文字まで)
【13】
認知症サポーター養成講座について
※
※認知症サポーター養成講座とは、認知症についての基礎知識や対応方法について学ぶ講座です。
認知症サポーター養成講座について
希望する（３名以上で申し込み）
希望しない
既に実施済
【14】
認知症サポーター養成講座の受講時期
※
※受講歴はあるが、時期が分からない際は「不明」とご記入ください。
(200文字まで)
【15】
【事業担当者】氏名
※
※【事業担当者】とは、認定申請を行う企業、事業所、店等の担当者（連絡窓口）を指します。
(200文字まで)
【16】
【事業担当者】所属
※所属名のある方のみご入力ください。
(200文字まで)
【17】
【事業担当者】連絡先
※
電話番号
(200文字まで)
【18】
【事業担当者】メールアドレス
※
(200文字まで)
【19】
代表者は事業担当者と同一ですか
※
代表者は事業担当者と同一ですか
同一
異なる
【20】
代表者名【氏名】
※
(200文字まで)
【21】
代表者の所属先【会社名・事業所名・店名】
※
(200文字まで)
【22】
代表者の所属先【郵便番号】
※登録申請店の住所と異なる場合はご記入ください。
（入力例）910-8511
(200文字まで)
【23】
代表者の所属先【住所】
※登録申請店の住所と異なる場合はご記入ください。
(200文字まで)
【24】
福井市ホームページへの掲載希望について
※
福井市ホームページへの掲載希望について
掲載を希望する
掲載を希望しない
【25】
HPアドレス
こちらに記載いただいたHPは福井市HP上でもご紹介させていただきます。希望者の方のみご記入ください。
(200文字まで)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
地域包括ケア推進課
電話番号
0776-20-5400
メールアドレス
houkatsucare@city.fukui.lg.jp
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