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大野市高齢者等雪下ろし支援事業助成券交付申請書兼同意書
自力での雪下ろし等が困難な高齢者世帯等に、雪下ろし等の支払いに利用できる助成券(5,000円×3枚)を交付する事業です。交付を希望する場合は、次の申請書兼同意書に入力してください。
対象者は、大野市に住所を有し、現在、住所地に居住している市民税非課税世帯で、次のいずれかに該当する世帯です。(1)65歳以上のみの世帯、(2)障がい者のみの世帯、(3)65歳以上と障がい者のみの世帯です。ただし、親族から雪下ろし等の支援が受けられる世帯や、他世帯の税法上の扶養親族となっている世帯、市税や保険料を滞納している世帯、集合住宅に居住している世帯、世帯全員が長期の入院や入所している世帯、生活保護の世帯は除きます。
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※
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大野市高齢者等雪下ろし支援事業助成券交付申請書兼同意書
次のとおり、高齢者等雪下ろし支援事業について申請します。また、この事業の対象世帯の判定に当たり、必要となる個人情報の閲覧(照会)について同意します。
【1】
提出日
※
例:令和〇年〇月〇日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
世帯主氏名(フリガナ)
※
例:大野太郎(オオノ タロウ)
(200文字まで)
【3】
住所
※
例:大野市天神町1-1
(200文字まで)
【4】
世帯主生年月日
※
例:昭和25年1月1日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
電話番号
※
例:66-1111
(200文字まで)
【6】
同居者氏名
※
例:大野花子、大野次郎
(200文字まで)
【7】
世帯状況
※
世帯員について、あてはまるもの全てにチェックをつけてください。
(2個まで選択可能)
世帯状況
65歳以上の高齢者
障がい者
【8】
課税等状況
※
以下のことについてあてはまるもの全てにチェックをつけてください。
(2個まで選択可能)
課税等状況
(世帯員全員が)市民税が非課税
(雪下ろし等の支援をしてくれる)親族がいない
【9】
情報提供同意欄
※
自治会長に当該自治会の交付者名簿(住所、氏名)を提供することに同意しますか。どちらにもチェックがない場合は、同意しないものとみなします。
(1個まで選択可能)
情報提供同意欄
同意する
同意しない
【10】
ご意見等がありましたら、下記に入力してください。
(200文字まで)
入力は以上です。
申請内容を審査し、対象者として認められる場合は、助成券を郵送します。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
健幸福祉部健康長寿課
電話番号
0779-65-7333
メールアドレス
kenko@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス