「予防接種実施依頼」申し込み
「予防接種実施依頼」の申し込み手続きです。
お一人様につきひとつの申し込みが必要です。
接種を受ける前に申請を行ってください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(30文字まで)
【2】
(全角カナ30文字まで)
【3】
【4】
(50文字まで)
【5】
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【7】
希望する理由
【8】
(30文字まで)
【9】
(50文字まで)
【10】
定期予防接種は対象年齢が決まっています。市からご案内が届いている予防接種のうち希望するもののみ選択してください。
(4個まで選択可能)
設問8で記載した医療機関でうける予防接種の種類を選択してください。
【11】
設問8で記載した医療機関以外で、県外でうける予防接種はありますか。
【12】
(30文字まで)
【13】
(50文字まで)
【14】
定期予防接種は対象年齢が決まっています。市からご案内が届いている予防接種のうち希望するもののみ選択してください。
(4個まで選択可能)
設問12で記載した医療機関でうける予防接種の種類を選択してください。
お問い合わせ先
部署名 健康長寿課
電話番号 0776-73-8023
メールアドレス chojyu@city.awara.lg.jp
福井県電子申請サービス