参加を希望される放課後子ども教室を選択して下さい。

(200文字まで)

(200文字まで)

利用する児童の人数をお選びください。兄弟姉妹で利用する場合、複数人数をお選びください。

(30文字まで)

(50文字まで)

(30文字まで)

(50文字まで)

(30文字まで)

(50文字まで)

(30文字まで)

(50文字まで)

(30文字まで)

(50文字まで)

(30文字まで)

(50文字まで)

(50文字まで)

緊急時に生涯学習・文化財保護課より一斉メールでお知らせをする場合がありますので、すぐにご確認ができるメールアドレスをご記入ください。

第一優先の緊急時の連絡先、同居家族の氏名、児童との続柄を記入してください。
※連絡先が勤務先の場合は勤務先の名称もご記入ください。
例）大野太郎　父　090－〇〇〇〇－〇〇〇〇

(9999文字まで)

第一優先の緊急時の連絡先、同居家族の氏名、児童との続柄を記入してください。※居ない場合は、｢なし｣とご記入下さい
※連絡先が勤務先の場合は勤務先の名称もご記入ください。
例）大野太郎　父　090－〇〇〇〇－〇〇〇〇

(9999文字まで)

第一優先の緊急時の連絡先、同居家族の氏名、児童との続柄を記入してください。※居ない場合は、｢なし｣とご記入下さい
※連絡先が勤務先の場合は勤務先の名称もご記入ください。
例）大野太郎　父　090－〇〇〇〇－〇〇〇〇

(9999文字まで)

第四優先の緊急時の連絡先、同居家族の氏名、児童との続柄を記入してください。※居ない場合は、｢なし｣とご記入下さい。
※連絡先が勤務先の場合は勤務先の名称もご記入ください。
例）大野太郎　父　090－〇〇〇〇－〇〇〇〇

(9999文字まで)

アレルギー、既往症等があればご記入をお願いします。
例）薬品アレルギー（副作用をおこす薬等）
　　その他アレルギー（食べ物、花粉等）
　　かかりつけの医療機関名
　　その他（持病、気がかりなこと等）
(9999文字まで)

その他（持病、気がかりなこと等）
(9999文字まで)

同居の親族を教えてください。ご兄弟は何人いらっしゃっても1つのチェックでお願いいたします。

(11個まで選択可能)

大野市放課後子ども教室推進事業の趣旨と内容をご理解いただき、下記の事項に同意いただきますようお願いいたします。
１．子ども教室で生じた事故に関しては、本事業主催者及び安全管理員や指導者には一切の責任の追求をいたしません。
２．第三者に与えた損害に対して責任を持って補償いたします。

放課後子ども教室の保護者負担金減免に関する審査に際し、大野市備付の住民基本台帳、課税台帳及び課税資料について公簿を照会することに同意いただきますようお願いいたします。

放課後子ども教室の年間登録料のご負担について下記の事項に同意いただきますようお願いいたします。
長期休業期間の保護者負担金とは別に、放課後子ども教室利用にかかる費用をご負担いただくこと。
※放課後子ども教室に登録する時期によって年間登録料が変更になることはありません。
※児童扶養手当の受給世帯及び母子家庭等医療受給世帯と非課税世帯は助成があります。
※放課後子ども教室に登録される方は放課後児童クラブの年間登録料はありません。
※万が一、放課後子ども教室登録が必要なくなった場合は、生涯学習・文化財保護課までお知らせください。