HARPフォーム受付

【訪問看護事業所】感染症法に基づく医療措置協定締結フォーム

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

入力上の注意

・申請にあたり、県からお送りしている協定書案をお手元にご準備ください。
・協定書案の内容に変更がある場合には、この申請フォームに入力は行わず、県保健予防課までご連絡ください。
・事前に県ウェブページに掲載している動画や説明、QAなどを十分にご確認ください。
・このシステムへの入力をもって、申請手続きは完了です。改めて協定書や同意書に押印いただく必要はありません。
・ご質問は下部のお問い合わせ先からご連絡ください。
・「１．基本情報」、「２．協定項目」については訪問看護事業所の「管理者」としてご回答ください。
・「３．協定指定医療機関の指定への同意」、「４．開設者情報」については訪問看護事業所の「開設者」としてご回答ください。
・協定指定医療機関の指定への同意を行う場合には、入力終了後の画面からPDFファイル(感染症指定医療機関指定同意書の写し）をダウンロードし、保存してください。

【1】個人情報の取り扱いおよび協定締結医療機関の公表について※

（１）福井県は、個人情報保護関連法令・例規等に基づき、個人情報の保護を行います。
（２）福井県は、個人情報保護関連法令・例規等で定める場合を除き、以下に定める利用目的の達成に必要な範囲を超えて、個人情報の目的外利用を行うことおよび委託事業者以外の第三者に個人情報を提供することは一切ありません。
１．医療措置協定に関する内容の確認や各種調査
２．医療措置協定に関連する説明会や情報の提供
３．第二種協定指定医療機関の指定に関する業務
（３）協定を締結した場合、改正感染症法の規定に基づき、協定を締結した訪問看護事業所の名称・住所・協定内容を県ウェブページにて公表します。

(1個まで選択可能)

個人情報の取り扱いおよび協定締結医療機関の公表に同意します。（同意いただけない場合、協定を締結することはできません）

１．基本情報

【2】訪問看護事業所の名称※

医療措置協定書の署名に使われます。正式名称を入力してください。
(50文字まで)

【3】保険医療機関番号※

186から始まる10桁の数字を入力してください。
(数字10文字)

【4】G-MIS ID

医療措置協定書の署名に使われます。医療機関等情報支援システム（G-MIS）のIDをすでにお持ちの場合には入力してください。お持ちでない場合や不明な場合は入力不要です。パスワードは記載しないでください。
(半角英数200文字まで)

【5】訪問看護事業所の郵便番号※

〒マーク不要、半角数字、ハイフンなしで入力してください。（例：9108580）
(数字7文字)

【6】訪問看護事業所の所在地※

都道府県から入力してください。（例：福井県福井市大手３丁目17番１号）
(200文字まで)

【7】管理者氏名-姓※

医療措置協定書の署名に使われます。「管理者」の氏名（姓）を入力してください。
「開設者」ではありませんのでご注意ください。

(20文字まで)

【8】管理者氏名-名※

医療措置協定書の署名に使われます。「管理者」の氏名（名）を入力してください。
「開設者」ではありませんのでご注意ください。

(20文字まで)

【9】訪問看護事業所の電話番号※

半角数字、ハイフンなしで入力してください。（例：0776200351）
(数字10文字以上11文字まで)

【10】訪問看護事業所のメールアドレス※

入力終了後、数分でこちらのメールアドレスに受付完了メールが届きます。必ず確認できるメールアドレスを入力してください。また、こちらに記載いただいたメールアドレスは厚生労働省のシステム（G-MIS）に登録させていただきますのでご了承ください。（公開はされません）

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

２．協定項目

【11】協定書ファイルの番号※

お送りした協定書案のPDFファイルの冒頭についている数字3桁を入力してください。不明な場合や紙で協定書案を受け取った場合等は「000」と入力してください。
(数字3文字)

【12】自宅療養者等への医療の提供の可否※

お送りした協定書案で自宅療養者・宿泊療養者・高齢者施設・障がい者施設のいずれかへの「訪問看護」が１つ以上可能となっていることをご確認の上、チェックを入れてください。
全て不可の場合は、協定の締結を行うことはできません。
協定の締結を希望する場合には、協定内容の修正が必要です。入力を中断し、ページ下部お問い合わせ先から福井県保健予防課までご連絡ください。入力の中断に当たっては画面下の「一時保存」をおすすめします。

自宅療養者等への医療の提供に対応いただける場合、「第二種協定指定医療機関」として指定します。

(1個まで選択可能)

自宅療養者等への訪問看護が可能

【13】医療措置協定の内容への承諾※

お送りした協定書案の内容を改めてご確認いただき、管理者として医療措置協定の内容に承諾いただける場合にはチェックを入れてください。もし協定書の内容に修正が必要な場合、入力を中断し、ページ下部お問い合わせ先から福井県保健予防課までご連絡ください。入力の中断に当たっては画面下の「一時保存」をおすすめします。
(1個まで選択可能)

管理者として医療措置協定の内容に承諾します。

３．協定指定医療機関の指定への同意

この設問は訪問看護事業所の「開設者」として入力してください。
「管理者」ではありませんのでご注意ください。

【14】第二種協定指定医療機関の指定への同意※

開設者として、感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第38条第２項の規定により第二種協定指定医療機関の指定を受け、同条第３項に規定する医療を担当することについて同意しますか。同意できない場合、以降の入力は行わず、ページ下部お問い合わせ先から福井県保健予防課までご連絡ください。入力の中断に当たっては画面下の「一時保存」をおすすめします。
(1個まで選択可能)

開設者として同意します。

【15】第二種協定指定医療機関の要件の確認※

第二種協定指定医療機関の指定を受けるためには、以下の要件を全て満たす必要があります。内容を確認し、要件を満たすことを確認してください。

・当該訪問看護事業所に所属する者に対して、最新の知見に基づき適切な感染防止等の措置を実施することが可能であること。
・新型インフルエンザ等感染症等発生等公表期間において、都道府県知事からの要請を受けて、外出自粛対象者に対して訪問看護を行う体制が整っていると認められること。

(1個まで選択可能)

全ての要件を満たします。

４．開設者情報

【16】開設者に法人格がありますか？※

ある
ない

【17】法人の名称※

法人格を含めて入力してください。例：株式会社○○
(50文字まで)

【18】代表者の役職名

例：代表取締役社長　等
(20文字まで)

【19】開設者（法人の場合は代表者）氏名-姓※

「開設者」（法人の場合は代表者）の氏名（姓）を入力してください。
「管理者」ではありませんのでご注意ください。

(20文字まで)

【20】開設者（法人の場合は代表者）氏名-名※

「開設者」（法人の場合は代表者）の氏名（名）を入力してください。
「管理者」ではありませんのでご注意ください。

(20文字まで)

【21】開設者（法人の場合は法人）の郵便番号※

〒マーク不要、半角数字、ハイフンなしで入力してください。（例：9108580）
(数字7文字)

【22】開設者（法人の場合は法人）の住所※

都道府県から入力してください。（例：福井県福井市大手３丁目17番１号）
(200文字まで)

部署名	福井県健康福祉部健康医療局保健予防課
電話番号	0776-20-0351
メールアドレス	iryousochi@pref.fukui.lg.jp