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障害福祉サービス事業者等運営指導に係る事前提出資料受付
福井市ホームページ（http://www.city.fukui.lg.jp/fukusi/sonota/hojin/p020733.html）から事前提出資料及び自己点検シートをダウンロード・記入の上、添付書類と併せて運営指導実施日の２週間前までにご提出をお願いいたします。
※複数サービスがある場合には、お手数ですが、サービスごとに分けてご提出をお願いいたします（運営規程など内容が共通である場合には、いずれか１つのサービスでの提出のみで構いません。）。
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※
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×
【1】
事業所名
※
(200文字まで)
【2】
サービス種別
※
居宅介護・重度訪問介護・同行援護・行動援護
生活介護
短期入所
自立訓練（機能訓練）
自立訓練（生活訓練）
就労移行支援
就労継続支援A型
就労継続支援B型
就労定着支援
自立生活援助
共同生活援助
児童発達支援
放課後等デイサービス
居宅訪問型児童発達支援
保育所等訪問支援
特定相談・障害児相談支援
障害者支援施設（生活介護・自立訓練含む）
【3】
事前提出資料（エクセルシート本体）
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【4】
自己点検シート
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【5】
運営規程
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【6】
重要事項説明書
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【7】
契約書ひな形
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【8】
事業所のチラシ、パンフレット等
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【9】
平面図
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【10】
個別支援計画書（直近のもの）１名分
（注）利用者名、住所、電話番号、家族構成など個人情報に関わる部分は黒く塗りつぶした上でアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【11】
上記利用者（１名分）のサービス提供記録（直近１週間分程度）
（注）利用者名、住所、電話番号、家族構成など個人情報に関わる部分は黒く塗りつぶしてアップロードしてください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【12】
就労支援事業会計を適用している場合 1.直近の就労支援事業事業活動計算書 2.直近の就労支援事業事業活動内訳表
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【13】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【16】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【17】
（予備）その他の提出資料
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
福祉健康部福祉政策課
電話番号
0776-20-5786
メールアドレス
tfukusi@city.fukui.lg.jp
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