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越前市 高齢者予防接種問診票再発行申請フォーム
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
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以下のエラーがあります。
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【1】
氏名
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(200文字まで)
【2】
生年月日
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明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日 ( 現在
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歳 )
【3】
住所
※
(200文字まで)
【4】
電話番号
※
(200文字まで)
【5】
メールアドレス
入力いただくと、申請後確認メールが届きます。
【6】
予診票兼接種券の再発行が必要な予防接種
※
(4個まで選択可能)
予診票兼接種券の再発行が必要な予防接種
肺炎球菌予防接種
新型コロナワクチン予防接種
インフルエンザ予防接種
帯状疱疹予防接種1回目及び2回目
帯状疱疹予防接種1回目
帯状疱疹予防接種2回目
【7】
受け取り方法
※
郵送の場合・・・現住所あてに発送します。1週間程度かかります。
窓口の場合・・・健康増進課窓口で受渡しをします。
受け取り方法
郵送
窓口
【8】
自由記載
(9999文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
健康増進課
電話番号
0778-24-2221
メールアドレス
kenkou@city.echizen.lg.jp
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