越前市 高齢者予防接種問診票再発行申請フォーム
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(200文字まで)
【2】
【3】
(200文字まで)
【4】
(200文字まで)
【5】
入力いただくと、申請後確認メールが届きます。
【6】
(4個まで選択可能)
予診票兼接種券の再発行が必要な予防接種
【7】
郵送の場合・・・現住所あてに発送します。1週間程度かかります。
窓口の場合・・・健康増進課窓口で受渡しをします。

受け取り方法
【8】
(9999文字まで)
お問い合わせ先
部署名 健康増進課
電話番号 0778-24-2221
メールアドレス kenkou@city.echizen.lg.jp
福井県電子申請サービス