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国民健康保険人間ドック申込
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
被保険者番号
資格確認書または資格情報のお知らせに記載された番号を入力してください。(井敦 番号○○○-○○○)
前3桁
※
(数字3文字)
井敦
後ろ3桁
※
(数字3文字)
【2】
住所
※
(50文字まで)
福井県敦賀市
【3】
氏名
※
(全角30文字まで)
【4】
生年月日
※
生年月日が
昭和27(1952)年4月1日
から
平成8(1996)年4月1日
までの方が受診できます。
(昭和27年4月1日~平成8年4月1日の期間内)
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
性別
※
性別
男
女
【6】
電話番号
※
日中に連絡のとれる番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【7】
希望健診機関
※
選択してください。
希望健診機関
市立敦賀病院
福井県済生会病院
【8】
希望ドック名
※
選択してください。
希望ドック名
1日ドック
1日ドック+脳ドック
2日ドック
2日ドック+脳ドック
脳ドック(単独)
【9】
希望受診月(第1希望)
※
選択してください。
希望受診月(第1希望)
A(6月~7月)
B(8月~10月)
C(11月~1月)
D(2月~3月)
【10】
希望受診月(第2希望)
※
選択してください。
希望受診月(第2希望)
A(6月~7月)
B(8月~10月)
C(11月~1月)
D(2月~3月)
【11】
メールアドレス
メールアドレスをご登録いただいた方には、受付完了メールを送信いたします。
(ご登録いただけない場合は、完了メールが送信されません。受付が完了されているか、確認されたい方は、国保年金課までご連絡ください。)
迷惑メール防止の設定等をされている場合、受付完了メールの受信ができない場合がございます。
【info@shinsei.e-fukui.lg.jp】より受付完了メールを送信いたしますので、受信できるよう設定をお願いいたします。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【12】
確認事項1
※
国民健康保険税の納付状況を確認することについて、同意をお願いします。
(1個まで選択可能)
確認事項1
国民健康保険税の納付状況を確認することに同意する
【13】
確認事項2
※
当選した際、上記の個人情報を医療機関へ提供することについて、「個人情報の取り扱いについて」を確認の上、同意をお願いします。
(1個まで選択可能)
確認事項2
個人情報を取り扱うことに同意する
※「個人情報の取り扱いについて」:収集した個人情報について、人間ドック実施に関する情報として利用します。また、法律などに特別な定めがある場合を除き、本人の同意がない限り、個人情報を第三者に開示することはありません。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
国保年金課
電話番号
0770-22-8119
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