脳活チャレンジ教室参加申込
下記よりお申込ください。
定員は各会場20名です。申し込み状況に応じてご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
【1】
(200文字まで)
【2】
【3】
(200文字まで)
【4】
(200文字まで)
【5】
脳の健康度チェックは実施しましたか?
【6】
脳の健康度チェックの結果を教えて下さい
【7】
認知症の診断を受けたことはありますか。
【8】
認知症の診断を受けたことがある方は原則参加不可とさせていただきます。
【9】
脳活チャレンジ教室への参加前に、脳の健康度チェックを受けていただきますようお願いいたします。
脳の健康度チェックについて
【10】
※1~3の開催時間は、いずれも10時15分~11時45分です。
※4.越前市生涯学習センター和室のみ、夜の部(18時30分~20時)として開催します。

参加したい会場を1つ選んで下さい
【11】
脳活チャレンジ教室では、やや負荷の強い運動を実施する予定です。安全に配慮して教室を運営するため、必要事項のご協力をお願いいたします。持病やお体の不具合はございますか。
(例)高血圧、骨粗鬆症、〇〇の痛み、〇〇を手術をしたことがある など

お体について
【12】
(書き方例1)1⃣高血圧 2⃣1か月に1回通院中 3⃣内服あり         

(書き方例2)1⃣膝の痛み 2⃣特に病院にかかっていない 3⃣市販薬を飲んでいる 4⃣階段を上るときに痛い

(書き方例3)1⃣股関節の手術 2⃣3年前に手術をして経過を見るために2か月に1回通院中 3⃣内服なし 4⃣運動制限は言われていない

(100文字まで)
【13】
(6個まで選択可能)
脳活チャレンジ教室はどのように知りましたか。
【14】
教室内容等について、あらかじめご確認ください。
■やや負荷の強い運動も実施予定です。
■タブレット端末を使ったアプリでの脳トレも実施予定です。                  
■参加費は1回200円です。
■いきいき運動広場パワー、いきいき運動広場、男の貯筋講座のいずれかと併用して参加することはできません。
■デイサービスなどの通いのサービスと併用して参加することはできません
■申込状況に応じてご希望に添えないことがございます。
■参加確定後、市長寿福祉課または地域包括支援センターからご連絡いたします。

注意事項
お問い合わせ先
部署名 長寿福祉課
電話番号 0778-22-3784
メールアドレス tyoujyu@city.echizen.lg.jp
福井県電子申請サービス