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国民健康保険税および後期高齢者医療保険料　納付額確認書交付申請

国民健康保険または後期高齢者医療保険に加入している方が、年末調整や確定申告のために１年間に納めた保険税（料）を確認できる書類の交付申請です。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】申請者の氏名※

姓と名の間を一文字空けて記入してください。
（例）福井　太郎

(20文字まで)

【2】申請者の住所※

（例）福井市大手３－１０－１
(200文字まで)

【3】申請者の生年月日※

年月日

【4】申請者の連絡先※

日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください。
（例）0776-20-5383

(20文字まで)

【5】交付を希望する人（交付対象者）の氏名※

姓と名の間を一文字空けて記入してください。
（例）福井　花子

(20文字まで)

【6】交付を希望する人（交付対象者）の生年月日※

年月日

【7】申請者との続柄※

申請者から見た交付を希望する方との続柄をご入力ください。
(1個まで選択可能)

【8】納付額確認書の種類※

交付を希望する納付額確認書の種類をすべて選択してください。
(2個まで選択可能)

国民健康保険税（主に社会保険や後期高齢者医療保険以外の方）
後期高齢者医療保険料（７５歳以上の方と６５歳以上の障害がある方の一部）

【9】納付額確認書の対象年※

納付額確認書が必要な年をすべて選択してください。
(3個まで選択可能)

令和７年（令和７年１月～１２月の納付額を記載したもの）
令和６年（令和６年１月～１２月の納付額を記載したもの）
その他

【10】同意確認※

・国民健康保険税納付額確認書は、世帯主の氏名で発行されます。（納税義務者が世帯主であるため、加入者毎に発行することはできません。）
・国民健康保険税納付額確認書は、世帯主の住民票の住所または事前に登録された送付先に郵送されます。
・後期高齢者医療保険料納付額確認書は、被保険者の住民票の住所または事前に登録された送付先に郵送されます。
・直近1～2週間に納付された金額は、納付済額確認書に記載されない場合があります。
・口座振替の場合、口座名義人の氏名は記載されません。被保険者以外の口座から振替している場合、年末調整等の申告は口座名義人のみできますのでご注意ください。

(1個まで選択可能)

上記のすべてに同意します。

部署名	福井市役所　保険年金課
電話番号	0776-20-5383
メールアドレス	nenkin@city.fukui.lg.jp