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10/24「1対1の恋愛・お悩み相談会」申込受付
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
申込者の情報を入力してください。
【1】
氏名
※
(例)福井 花子
※「姓」と「名」の間は1文字(スペース)を空けてください。
(10文字まで)
【2】
ふりがな
※
(例)ふくい はなこ
※「姓」と「名」の間は1文字(スペース)を空けてください。
(全角20文字まで)
【3】
性別 ※この相談会は女性の方のみが対象となります。
※
女性ですか?
性別 ※この相談会は女性の方のみが対象となります。
はい
いいえ
【4】
生年月日
※
※26歳~40歳の方に限ります。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【5】
年齢
※
歳
【6】
住所
※
※福井県内在住の方に限ります。
(50文字まで)
〒
【7】
電話番号
※
日中に連絡が可能な電話番号をお知らせください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【8】
メールアドレス
※
josei@city.fukui.lg.jp
からメールが届くように設定をお願いします。
※当選結果をメールにてお知らせいたします。
(受信確認のために返信をお願いする場合がございます)
【9】
参加者本人からの申込ですか?
※
参加者本人からの申込ですか?
はい
いいえ
【10】
ふくい婚活サポートセンター「ふく恋」に登録していますか?
※
ふくい婚活サポートセンター「ふく恋」に登録していますか?
本登録済み
仮登録中
登録していない
【11】
イベントを知ったきっかけ
※
該当するもの全てにチェックを入れてください。
(10個まで選択可能)
イベントを知ったきっかけ
自治体の広報誌
自治体のホームページ
チラシ
ふく恋 ふくい結婚応援ポータル
ふくい婚活サポートセンター「ふく恋」
職場からの紹介
友人・知人・家族からの紹介
福井市縁活お助け人・地域の縁結びさんからの紹介
SNS(Facebook、Instagram等)
その他
【12】
福井市縁活お助け人・地域の縁結びさん
紹介を受けた「福井市縁活お助け人」や「地域の縁結びさん」のお名前をご記入ください。
(20文字まで)
1対1のお悩み相談会に向けての事前アンケートにご回答ください。
【13】
現在、特に悩んでいるテーマはどれですか?
※
現在、特に悩んでいるテーマはどれですか?
恋愛全般(出会い・アプローチ・関係性など)
結婚・将来のパートナーについて
人間関係(友人・職場・家族)
婚活疲れ、恋愛への自信の低下
将来への漠然とした不安
その他
【14】
具体的なお悩みがありましたら教えてください。(自由記述)
(200文字まで)
【15】
講師に聞いてみたい質問がありましたら教えてください(自由記述)
(200文字まで)
その他
【16】
備考1(自由記述)
お伝えしたいことがありましたら、ご入力ください。
(200文字まで)
【17】
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確 認
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部署名
福井市 総務部 未来づくり推進局 女性活躍促進課
電話番号
0776-20-5353
メールアドレス
josei@city.fukui.lg.jp
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