このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
環境依存文字について
大野市高齢者等SOSネットワーク新規申請
認知症等の方が行方不明になった際に地域の関係機関で協力し、いち早く発見するための取り組みです。
認知症等により行方不明になる可能性のある方の情報(本人写真や住所・氏名など)を事前に登録します。その方が行方不明になった際には、家族等からの依頼を受け、事前に登録された情報を活用し、地域の協力機関に情報提供をします。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
申請者の氏名
※
(全角20文字まで)
【2】
申請者の氏名(フリガナ)
※
(全角カナ30文字まで)
【3】
対象者との続柄
※
(全角10文字まで)
【4】
申請者の住所
※
(全角50文字まで)
〒
【5】
申請者の電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【6】
対象者の氏名
※
(全角20文字まで)
【7】
対象者の氏名(フリガナ)
※
(全角カナ30文字まで)
【8】
対象者の性別
※
対象者の性別
男
女
【9】
対象者の生年月日
※
入力例:2021/01/01、2021/1/1
【10】
対象者の住所
※
(全角50文字まで)
【11】
対象者の電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【12】
対象者の身長(cm)
※
(半角英数3文字まで)
【13】
対象者の体型
※
対象者の体型
やせ型
中肉
太り気味
【14】
対象者の髪型
※
対象者の髪型
長髪
短髪
【15】
対象者の癖など
※
(9999文字まで)
【16】
対象者の装飾品(めがね有・無)
※
対象者の装飾品(めがね有・無)
あり
なし
【17】
対象者の持ち物
(100文字まで)
【18】
認知症(有・無)
※
認知症(有・無)
あり
なし
【19】
対象者が名前を言えるかどうか
※
対象者が名前を言えるかどうか
言える
言えない
【20】
対象者が住所を言えるかどうか
※
対象者が住所を言えるかどうか
言える
言えない
【21】
特記事項(捜索の対象となる情報があればお書きください)
(9999文字まで)
【22】
かかりつけ医があれば入力ください
医療機関名と医師名を入力ください。
(50文字まで)
【23】
担当のケアマネジャーがいれば入力ください
事業所名とケアマネジャーのお名前を入力ください。
(50文字まで)
【24】
対象者の写真の添付
※
本人の特徴がわかる写真として「全身写真」および「顔写真」を添付ください。
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
健幸福祉部 健康長寿課
電話番号
0779-65-7333
メールアドレス
kenko@city.fukui-ono.lg.jp
福井県電子申請サービス