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8月17日 よりそい親の会「ひきこもり当事者のご家族のお話」
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
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8月17日 よりそい親の会「ひきこもり当事者のご家族のお話」参加申し込み
【1】
参加を希望される方の人数
よりそい親の会「ひきこもり当事者のご家族のお話」に参加を希望される方の人数を以下からご選択ください。
参加を希望される方の人数
1人
2人
3人
【2】
参加者氏名
※
参加される方の名前をご記入ください。
(30文字まで)
【3】
ひきこもりのご本人との関係
※
ひきこもりのご本人との関係について、以下からご選択ください。
ひきこもりのご本人との関係
母親
父親
祖父母
きょうだい
その他
【4】
参加者氏名2
※
参加される2人目の方の名前をご記入ください。
(30文字まで)
【5】
ひきこもりのご本人との関係2
※
参加される2人目の方とひきこもりのご本人との関係について、以下からご選択ください。
ひきこもりのご本人との関係2
母親
父親
祖父母
きょうだい
その他
【6】
参加者氏名3
※
参加される3人目の方の名前をご記入ください。
(30文字まで)
【7】
ひきこもりのご本人との関係3
※
参加される3人目の方とひきこもりのご本人との関係について、以下からご選択ください。
ひきこもりのご本人との関係3
母親
父親
祖父母
きょうだい
その他
【8】
ひきこもりご本人の年齢
ひきこもりご本人の年齢を以下からご選択ください(*ひきこもりの方が複数名いらっしゃる場合は一人の方を思い浮かべてご回答ください)。
ひきこもりご本人の年齢
10代以下
20代
30代から40代
50代以上
【9】
在籍している学校について
【ひきこもりご本人の年齢】で10代以下とご回答された方にお聞きします。現在、ご本人がいずれかの学校に在籍している場合、以下から選択ください。
在籍している学校について
小学校
中学校
高等学校
その他
在籍していない
【10】
電話番号
※
申し込みをいただいた方の電話番号をご記入ください。担当のものからご連絡させていただく場合がございます。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【11】
メールアドレス
※
申し込みをいただいた方のメールアドレスをご記入ください。受付完了後に、入力いただいたメールアドレス宛てに受付完了メールを送信いたします。
【12】
よりそい親の会を知った経緯
本日の親の会についてどのようにお知りになりましたか?以下からご選択ください。
(6個まで選択可能)
よりそい親の会を知った経緯
ちらし
ホームページ
インスタグラム
よりそい相談員からの紹介
他機関からの紹介
その他
【13】
よりそいを知った経緯
「よりそい親の会を知った経緯」について「その他」を選ばれた方にお聞きします。どのような経緯で本日の親の会についてお知りになったか、ご記入ください。
(30文字まで)
【14】
加藤先生に質問したいこと
当日、講師の加藤先生にご質問したいことをご記入ください(*当日の質疑応答の際に、募集した質問の中からいくつかを選び加藤先生にご回答いただく予定です)。
(400文字まで)
【15】
ひきこもりのご本人の状態について
【加藤先生に質問したいこと】にご回答いただいた方にお聞きします。よろしければ、ご本人の状況(性別、年齢、ひきこもりの年数、経過など)について簡単にご記入ください。ご記入いただけますと、質疑応答の際に講師が具体的に回答しやすくなります。
(600文字まで)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福井市福祉政策課福祉総合相談室
電話番号
0776‐20‐5580
メールアドレス
yorisoi@city.fukui.lg.jp
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