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日常生活用具(ストマ・紙おむつ)の給付申請
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
前回の申請から6か月経過していますか?
【1】
前回申請から6か月経過
※
6か月経過していない場合は受付できません。6か月経過後に改めて申請をお願いします。
日常生活用具給付等決定通知書の日付をご確認ください。
前回申請から6か月経過
申請日から6か月経過している
経過していない
対象者(児)の氏名を入力してください。
【2】
氏
※
(200文字まで)
【3】
氏フリガナ
※
(200文字まで)
【4】
名
※
(200文字まで)
【5】
名フリガナ
※
(200文字まで)
住所を入力してください
【6】
郵便番号
(200文字まで)
【7】
市区町村
※
(200文字まで)
【8】
番地
※
(200文字まで)
【9】
マンション・部屋番号
(200文字まで)
電話番号を入力してください
【10】
電話番号
※
入力例:0123456789、012-345-6789
生年月日を入力してください
【11】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
給付を受けたい用具の名称等を選択してください
【12】
用具の名称
※
用具の名称
ストマ装具(蓄便袋)
ストマ装具(蓄尿袋)
紙おむつ等
希望する業者名を選択してください。
【13】
購入予定の業者名
※
購入予定の業者名
越屋メディカルケア
谷屋山内薬行薬局
ハシノメディカル
メディペック
ミタス
上記以外の業者(業者名を入力してください)
障害者手帳の画像を投稿してください。
【14】
1枚目の画像
ノートタイプの方は、写真のページと等級等の記載のあるページの両方を投稿してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【15】
2枚目の画像
(最大アップロードサイズ: 10MB)
マイナンバー(個人番号)を入力してください。
【16】
12桁のマイナンバー(個人番号)
(整数12桁まで)
マイナンバーカードの画像を投稿してください。
【17】
個人番号の記載面の画像
(最大アップロードサイズ: 10MB)
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
勝山市役所 福祉課
電話番号
0779-87-0777
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