日常生活用具(ストマ・紙おむつ)の給付申請
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、 環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
  • 丸囲みの数字(①,②)
  • ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
  • 単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
  • 旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
対象者(児)の氏名を入力してください。
【1】
(200文字まで)
【2】
(200文字まで)
【3】
(200文字まで)
【4】
(200文字まで)
住所を入力してください
【5】
(200文字まで)
【6】
(200文字まで)
【7】
(200文字まで)
【8】
(200文字まで)
電話番号を入力してください
【9】
 入力例:0123456789、012-345-6789
生年月日を入力してください
【10】
給付を受けたい用具の名称等を選択してください
【11】
用具の名称
希望する業者名を選択してください。
【12】
購入予定の業者名
障害者手帳の画像を投稿してください。
【13】
ノートタイプの方は、写真のページと等級等の記載のあるページの両方を投稿してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【14】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
マイナンバー(個人番号)を入力してください。
【15】
(整数12桁まで)
マイナンバーカードの画像を投稿してください。
【16】
(最大アップロードサイズ: 10MB)
お問い合わせ先
部署名 勝山市役所 福祉課
電話番号 0779-87-0777
福井県電子申請サービス