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令和4・5・6年度　勝山市　物品等　競争入札等参加資格審査申請（業者カード）

令和4・5・6年度の競争入札等参加資格審査においては、その一部について電子申請により手続きを行う必要があります。
なお、電子申請を行っただけでは、申請手続きとして完了しません。
次の1～4の手続きを行うことで申請手続きが完了します。（2～3は書類を郵送）
　1.電子申請によるデータの送信
　2.電子申請で送信したデータの印刷（申請書PDF）
　3.電子申請以外で必要となる書類の作成
　4.その他の添付書類（登記事項証明書など）の準備

【送信したデータの修正について】
一度送信したデータは修正又は取り消しができないため、印刷した「申請書PDF」に手書きにより見え消しで修正し送付してください。（修正したデータは再送する必要はありません。）

詳細は、勝山市公式ホームページをご覧ください。　https://www.city.katsuyama.fukui.jp

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

基本情報

【1】申請区分※

「新規」・・・過去に勝山市への入札参加資格の登録がない
「継続」・・・過去に勝山市への入札参加資格の登録があったことがある

新規
継続

【2】前回の登録番号

※上記【1】で「継続」を選択した場合は、前回の登録番号を入力してください。
前回の登録番号が不明の場合は、空白で構いません。

(半角英数10文字まで)

【3】所在区分※

「1.市内」・・・登記簿上の本店（個人の場合は主たる営業所）が勝山市内にある事業者
「2.県内」・・・福井県内（1を除く）に登記簿上の本店がある事業者、または、福井県外に本店があり、福井県内に委任する支店等（営業所等）がある事業者
「3.県外」・・・上記1,2以外の県外業者

1.市内
2.県内
3.県外

【4】委任区分（支店、営業所等）※

・入札、契約について、代表者以外の方（支店、営業所等）に権限を委任する有無を選択してください。
・申請書（様式第1号）の「委任欄」が記入されている場合は「有」となります。

会社等の名称

【5】会社組織の種別※

会社組織の種別を選択してください。
・（株）→株式会社
・（合）→合同会社
・（有）→有限会社
・その他（個人事業主、非営利法人など）

【6】商号または名称（漢字）　※本社名のみ※

・登記事項証明書のとおりに入力してください。
・会社組織の種別（株式会社など）も、入力してください。　【例】（株）（有）
・委任先の名称は入力しないでください。

(200文字まで)

【7】委任先（支店、営業所等）の名称（漢字）※

支店等に委任する場合は、受任者を入力してください。（全角）
（例）○○支店、○○営業所

(200文字まで)

会社等の代表者

【8】代表者　職名　※本社の代表者

・本社の代表者の職名（代表取締役、社長等）を入力してください。（全角）
・職名（代表取締役、社長等）は、入札・契約等時に使用する職名を入力してください。

(200文字まで)

【9】代表者　氏名（漢字）　※本社の代表者※

・本社の代表者を入力してください。
・姓と名の間には全角スペースを入力してください。　例：勝山　太郎

(200文字まで)

【10】受任者（営業所長、支店長等）　職名

・支店等に委任する場合は、受任者の職名（営業所長、支店長等）を入力してください。（全角）
・職名（営業所長、支店長等）は、入札・契約時に使用する職名を入力してください。

(200文字まで)

【11】受任者（営業所長、支店長等）　氏名（漢字）※

・支店等に委任する場合は、受任者名（営業所長、支店長等）を入力してください。（全角）
・姓と名の間には全角スペースを入力してください。　例：勝山　次郎

(200文字まで)

会社等の所在地

【12】所在地（郵便番号）　※本社の郵便番号※

・郵便番号は半角で入力してください。（ハイフンなし）
・登記事項証明書または身分証明書のとおり入力してください。

(数字7文字まで)

〒

【13】所在地（住所）　※本社の住所※

本社の所在地を都道府県名から入力してください。
丁目、番地、号等は半角で入力してください。
丁目、番地等は「ー」（ハイフン）により入力してください。
例：福井県勝山市元町1-1-1

(100文字まで)

【14】受任者の所在地（郵便番号）　※支店等の郵便番号※

・支店等に委任する場合は、受任者の所在地の郵便番号を入力してください。
・郵便番号は半角で入力してください。（ハイフンなし）

(数字7文字まで)

〒

【15】受任者の所在地（住所）　※支店等の住所※

支店等に委任する場合は、受任者の所在地を都道府県名から入力してください。
丁目、番地、号等は半角で入力してください。
丁目、番地等は「ー」（ハイフン）により入力してください。
例：福井県勝山市元町1-1-1

(100文字まで)

会社等の連絡先　ほか

【16】電話番号　※本社の電話番号※

本社の代表者の電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【17】FAX番号　※本社のFAX番号

本社の代表者のFAX番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【18】受任者の電話番号　※支店等の電話番号※

支店等に委任する場合は、受任者の電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【19】受任者のFAX番号　※支店等のFAX番号

支店等に委任する場合は、受任者のFAX番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【20】E-mailアドレス※

勝山市から入札情報等をE-mailにてお知らせする場合がありますので、入札情報等の受信が可能なE-mailアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【21】問合せ連絡先（担当者の所属部署名）

当該申請書の内容について説明できる担当者の所属する部署名を入力してください。
(全角50文字まで)

【22】問合せ連絡先（担当者氏名）※

当該申請書の内容について説明できる担当者の氏名を入力してください。
(50文字まで)

【23】問合せ連絡先（担当者の電話番号）※

当該申請書の内容について説明できる担当者の電話番号を入力してください。

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【24】問合せ連絡先（担当者のE-mailアドレス）※

当該申請書の内容について説明できる担当者のE-mailアドレスを入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【25】従業員数※

申請時の本社の従業員数を入力してください。（支店等に委任する場合は、受任者の従業員数を入力してください。）
(数字5文字まで)

人

参加希望品目

【26】参加希望品目数※

登録を希望する品目の数を選択してください。
【注意1】最大15項目まで登録が可能です。
【注意2】希望順位は、発注の際の業者指名の優先度に影響する場合があります。
【注意3】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【27】参加希望品目No.1（第1希望その1）※

【28】参加希望品目No.2（第1希望その2）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【29】参加希望品目No.3（第1希望その3）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【30】参加希望品目No.4（第2希望その1）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【31】参加希望品目No.5（第2希望その2）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【32】参加希望品目No.6（第2希望その3）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【33】参加希望品目No.7（第3希望その1）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【34】参加希望品目No.8（第3希望その2）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【35】参加希望品目No.9（第3希望その3）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【36】参加希望品目No.10（第4希望その1）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【37】参加希望品目No.11（第4希望その2）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【38】参加希望品目No.12（第4希望その3）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【39】参加希望品目No.13（第5希望その1）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【40】参加希望品目No.14（第5希望その2）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

【41】参加希望品目No.15（第5希望その3）※

【注意】同じ品目（小分類）は重複して登録できません。

主な取扱い商品内容

【42】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.1）

「参加希望品目No.1」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【43】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.2）

「参加希望品目No.2」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【44】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.3）

「参加希望品目No.3」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【45】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.4）

「参加希望品目No.4」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【46】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.5）

「参加希望品目No.5」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【47】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.6）

「参加希望品目No.6」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【48】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.7）

「参加希望品目No.7」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【49】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.8）

「参加希望品目No.8」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【50】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.9）

「参加希望品目No.9」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【51】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.10）

「参加希望品目No.10」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【52】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.11）

「参加希望品目No.11」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【53】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.12）

「参加希望品目No.12」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【54】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.13）

「参加希望品目No.13」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【55】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.14）

「参加希望品目No.14」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

【56】主な取扱い商品内容（参加希望品目No.15）

「参加希望品目No.15」に関して、具体的な取扱い商品の内容を記入してください。例：看板製作・設置
(100文字まで)

販売に必要な許可、認可、登録、免許等

【57】許可、免許等（参加希望品目No.1）

「参加希望品目No.1」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【58】許可、免許等（参加希望品目No.2）

「参加希望品目No.2」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【59】許可、免許等（参加希望品目No.3）

「参加希望品目No.3」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【60】許可、免許等（参加希望品目No.4）

「参加希望品目No.4」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【61】許可、免許等（参加希望品目No.5）

「参加希望品目No.5」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【62】許可、免許等（参加希望品目No.6）

「参加希望品目No.6」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【63】許可、免許等（参加希望品目No.7）

「参加希望品目No.7」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【64】許可、免許等（参加希望品目No.8）

「参加希望品目No.8」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【65】許可、免許等（参加希望品目No.9）

「参加希望品目No.9」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【66】許可、免許等（参加希望品目No.10）

「参加希望品目No.10」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【67】許可、免許等（参加希望品目No.11）

「参加希望品目No.11」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【68】許可、免許等（参加希望品目No.12）

「参加希望品目No.12」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【69】許可、免許等（参加希望品目No.13）

「参加希望品目No.13」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【70】許可、免許等（参加希望品目No.14）

「参加希望品目No.14」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

【71】許可、免許等（参加希望品目No.15）

「参加希望品目No.15」に関して、販売に必要な許可等を取得している場合は記入してください。例：屋外広告業許可

(100文字まで)

確認事項

電子申請を行っただけでは申請手続きとして完了しません。次の1から4の手続きを行うことで申請手続きが完了します。
　1.電子申請によるデータの送信
　2.電子申請で送信したデータの印刷（申請書PDF）
　3.電子申請以外で必要となる書類の作成
　4.その他の添付書類（登記事項証明書など）の準備

※注意　送信したデータの修正について
一度送信したデータは修正又は取り消しができないため、印刷した「申請書PDF」に手書きにより見え消しで修正し送付してください。（修正したデータは再送する必要はありません。）

部署名	勝山市　財政課　契約検査係
電話番号	0779-88-8130
メールアドレス	keiyaku@city.katsuyama.lg.jp