上記ファイルをご確認いただき、規定に該当しないことを誓約する場合は、下記にチェックを入れてください。

(1個まで選択可能)

(200文字まで)

(200文字まで)

該当するものを選択してください
(1個まで選択可能)

申請者が法人の場合は、名称、代表者の職・氏名を入力して下さい。
例　医療法人〇〇　理事長　福井太郎

(200文字まで)

郵便番号を半角数字で入力してください。
例：910-0001
(8文字まで)

主たる事務所の所在地を入力してください。
(200文字まで)

(20文字まで)

医療法による開設許可証等に記載されている名称を入力してください。
(200文字まで)

(200文字まで)

保険医療機関番号を入力してください。
新規指定で医療機関コードが未確定の場合は未入力でも構いません。
(7文字まで)

郵便番号を半角数字で入力してください。
例：910-0001
(8文字まで)

(200文字まで)

(20文字まで)

開設者が法人の場合、法人の名称及び代表者の職・氏名を入力して下さい。
(200文字まで)

(200文字まで)

※開設者が法人の場合、生年月日は入力の必要ありません。

例　910-0001
(8文字まで)

(200文字まで)

例　福井太郎（フクイタロウ）
(200文字まで)

例　910-0001
(8文字まで)

(200文字まで)

標榜する診療科名を記載してください。診療科名が複数ある場合には、主たる診療科を最初に記載してください。　　
※薬局の場合、「診療科名」は記載の必要はありません。　

(200文字まで)

申請時点における健康保険法による指定状況を選択して下さい。
※健康保険法の指定を受けていない場合には、生活保護法の指定は受けられません。

(1個まで選択可能)

健康保険法による指定の有効期間を記載してください。また、「指定申請中」の場合は、健康保険法による指定の申請を行った日を記載してください。
※訪問看護ステーションのうち、介護保険法の指定を受けることにより、健康保険法の指定を受けたとみなされるものについては、「健康保険法による指定」の「有効期間」には、介護保険法の指定の有効期間を記載してくだい。

健康保険法による指定の有効期間を記載してください。また、「指定申請中」の場合は、健康保険法による指定の申請を行った日を記載してください。
※訪問看護ステーションのうち、介護保険法の指定を受けることにより、健康保険法の指定を受けたとみなされるものについては、「健康保険法による指定」の「有効期間」には、介護保険法の指定の有効期間を記載してくだい。

「生活保護法第49条の３第４項において規定する診療所又は薬局」とは、以下のいずれかに該当するものです。
１　医師、歯科医師又は薬剤師の開設する指定医療機関であって、その指定を受けた日からおおむね引き続き当該開設者である医師、歯科医師若しくは薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているもの
２　医師、歯科医師又は薬剤師の開設する指定医療機関であって、その指定を受けた日からおおむね引き続き当該開設者である医師、歯科医師若しくは薬剤師及びその者と同一の世帯に属する配偶者、直系血族若しくは兄弟姉妹である医師 、歯科医師若しくは薬剤師のみが診療若しくは調剤に従事しているもの

(1個まで選択可能)

生活保護法第49条の３第１項に基づき指定の更新を受けようとする場合に、記載してください。　

担当者氏名、部署、連絡先を入力して下さい。
(200文字まで)

１　貴機関が新たに指定された場合には、市にて告示を行い、指定通知書により通知します。
２　更新申請の場合、指定の有効期間の満了日までに、申請に対する通知がなされないときは、従前の指定は、指定の有効期間の満了後もその通知がされるまでの間は、なおその効力を有します。

受付を確認したメールを希望する場合は入力して下さい。