福井県外で産婦健康診査を受診された方へ

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【1】お母さんの氏名※

(200文字まで)

【2】出産日（妊娠が終了した日）※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【3】電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

お母さんと赤ちゃんはお元気ですか。
過去一週間を振り返り、お母さんご自身の気分について最も近いものを選択ください。

【4】笑うことができたし、物事のおもしろい面もわかった。※

笑うことができたし、物事のおもしろい面もわかった。

• いつもと同様にできた。
• あまりできなかった。
• 明らかにできなかった。
• 全くできなかった。

【5】物事を楽しみにして待った。※

物事を楽しみにして待った。

• いつもと同様にできた。
• あまりできなかった。
• 明らかにできなかった。
• ほとんどできなかった。

【6】物事が悪くいった時、自分を不必要に責めた。※

物事が悪くいった時、自分を不必要に責めた。

• はい、たいていそうだった。
• はい、時々そうだった。
• いいえ、あまり度々ではなかった。
• いいえ、全くなかった。

【7】はっきりした理由もないのに不安になったり、心配したりした。※

はっきりした理由もないのに不安になったり、心配したりした。

• いいえ、そうではなかった。
• ほとんどそうではなかった。
• はい、時々あった。
• はい、しょっちゅうあった。

【8】はっきりした理由もないのに恐怖に襲われた。※

はっきりした理由もないのに恐怖に襲われた。

• はい、しょっちゅうあった。
• はい、時々あった。
• いいえ、めったになかった。
• いいえ、全くなかった。

【9】することがたくさんあって大変だった。※

することがたくさんあって大変だった。

• はい、たいてい対処できなかった。
• はい、いつものようにうまく対処できなかった。
• いいえ、たいていうまく対処した。
• いいえ、普段通りに対処した。

【10】不幸せなので、眠りにくかった。※

不幸せなので、眠りにくかった。

• はい、ほとんどいつもそうだった。
• はい、時々そうだった。
• いいえ、あまり度々ではなかった。
• いいえ、全くなかった。

【11】悲しくなったり、惨めになったりした。※

悲しくなったり、惨めになったりした。

• はい、たいていそうだった。
• はい、かなりしばしばそうであった。
• いいえ、あまり度々ではなかった。
• いいえ、全くそうではなかった。

【12】不幸せなので、泣けてきた。※

不幸せなので、泣けてきた。

• はい、たいていそうだった。
• はい、かなりしばしばそうだった。
• ほんの時々あった。
• いいえ、全くそうではなかった。

【13】自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた。※

自分自身を傷つけるという考えが浮かんできた。

• はい、かなりしばしばそうだった。
• 時々そうだった。
• めったになかった。
• 全くなかった。

赤ちゃんについて、今のあなたの気持ちに一番近いと感じられる表現を選択ください。

【14】赤ちゃんをいとおしいと感じる。※

赤ちゃんをいとおしいと感じる。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

【15】赤ちゃんのためにしないといけないことがあるのに、おろおろしてどうしていいかわからない時がある。※

赤ちゃんのためにしないといけないことがあるのに、おろおろしてどうしていいかわからない時がある。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

【16】赤ちゃんのことが腹立たしくいやになる。※

赤ちゃんのことが腹立たしくいやになる。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

【17】赤ちゃんに対して何も特別な気持ちがわかない。※

赤ちゃんに対して何も特別な気持ちがわかない。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

【18】赤ちゃんに対して怒りがこみあげる。※

赤ちゃんに対して怒りがこみあげる。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

【19】赤ちゃんの世話を楽しみながらしている。※

赤ちゃんの世話を楽しみながらしている。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

【20】こんな子ではなかったらなあと思う。※

こんな子ではなかったらなあと思う。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

【21】赤ちゃんを守ってあげたいと感じる。※

赤ちゃんを守ってあげたいと感じる。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

【22】この子がいなかったらなあと思う。※

この子がいなかったらなあと思う。

• ほとんどいつも強くそう感じる。
• たまに強くそう感じる。
• たまに少しそう感じる。
• 全然そう感じない。

【23】赤ちゃんをとても身近に感じる。※

赤ちゃんをとても身近に感じる。

• ほとんどいつも強くそう感じる
• たまに強くそう感じる
• たまに少しそう感じる
• 全然そう感じない

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