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ひとり親家庭や住民税非課税世帯等の大学等受験料助成の交付申請
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字（①,②）
ローマ数字（Ⅰ,ⅰ）
単位等（㎝,㎏,㌢,㌔）
旧漢字（髙,﨑）
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1.対象世帯
【1】
対象世帯
※
対象世帯
児童扶養手当受給世帯
ひとり親家庭等医療費助成受給世帯
住民税非課税世帯
生活保護受給世帯
2.申請者
【2】
申請者氏名
※
(200文字まで)
【3】
申請者住所
※
(9999文字まで)
〒
【4】
日中繋がる電話番号
※
(数字200文字まで)
【5】
受験生との続柄
※
受験生との続柄
父
母
本人
その他
3.受験生
【6】
受験生氏名
※
(200文字まで)
【7】
受験生住所
※保護者と別住所の場合、入力してください。
(200文字まで)
【8】
受験生生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
【１】受験した大学等名（大学入学共通テストを含む）
※
例：〇〇大学、大学入学共通テスト
(200文字まで)
【10】
【１】受験月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【11】
【１】受験料（振込手数料は除く）
※
(数字200文字まで)
円
【12】
【２】受験した大学等名（大学入学共通テストを含む）
※複数校を受験された場合は、ご記入ください。なお、受験年月日および受験料もご記入ください。
※助成額は、1人につき53,000円が上限です。
(200文字まで)
【13】
【２】受験月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【14】
【２】受験料（振込手数料は除く）
(数字200文字まで)
円
【15】
【３】受験した大学等名（大学入学共通テストを含む）
※複数校を受験された場合は、ご記入ください。なお、受験年月日および受験料もご記入ください。
※助成額は、1人につき53,000円が上限です。
(200文字まで)
【16】
【３】受験月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
【３】受験料（振込手数料は除く）
(数字200文字まで)
円
4.添付資料
【18】
助成対象経費の額が確認できるもの（受験校名、受験料の額、受験者名及び支払日が明記された書類等）
※
(最大アップロードサイズ: 10MB)
【19】
市町村民税に係る課税証明書（申請者が児童扶養手当受給世帯、越前市ひとり親家庭等医療費助成受給世帯又は生活補助受給世帯に属する場合を除く。）
(最大アップロードサイズ: 10MB)
5.誓約・同意事項
【20】
誓約・同意事項
※
【1】当該助成金の助成対象要件を審査するため、私の住民基本台帳情報及び税情報等の公簿等の閲覧を行うことや必要な資料の提供を他の行政機関等に求める・提供することに同意します。
【2】公簿等で確認できない場合は、関係書類の提出を行います。
【3】この助成金の助成対象経費については払い戻しされた受験料等を含めていません。
【4】この助成金の対象経費については他の自治体等から同様の助成金を受給していません。（※必要に応じ、越前市が他自治体に対して照会を行う場合があります。）
【5】この助成金の対象要件に該当しないことが判明した場合又は申請内容に虚偽があった場合は、助成金を返還します。
誓約・同意事項
はい
いいえ
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
越前市こども未来課
電話番号
0778-22-3006
福井県電子申請サービス