簡易申請受付

給水申込書

あわら市水道事業給水条例第15条の規定に基づき給水申込みを行います。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】氏名※

水道使用者の氏名を記入してください。
(50文字まで)

【2】ふりがな※

【1】氏名のふりがなを記入してください。

(100文字まで)

【3】住所※

水道使用者の住所を記入してください。
(100文字まで)

〒

【4】生年月日※

水道使用者の生年月日を入力してください。

年月日

【5】電話番号※

日中連絡のとれる電話番号を、ハイフンなしで記入してください。
(数字20文字まで)

【6】給水装置の場所※

水道を使用開始する住所を記入してください。
※市内には芦原温泉上水道財産区が水道事業を行う地域があります。
　その場合は申込先が芦原温泉上水道財産区になりますので、こちらでご確認ください。

(100文字まで)

【7】開栓日※

水道を使用開始する日付を入力してください。
開始日時は最短で翌営業日となります。

年月日

【8】水道料金の支払方法※

水道料金の支払方法を選択してください。
※口座振替の場合は『口座振替依頼書』の提出が必要です。

【9】納付書送付先住所

【10】納付書送付先氏名