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子ども医療費受給資格喪失届出
子ども医療費受給資格の喪失に関するフォームです。
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※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
【1】
保護者氏名
※
氏名の間はスペースを入力してください。
(50文字まで)
【2】
住所
※
(200文字まで)
【3】
電話番号※日中、連絡が取れる電話番号を入力してください
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
資格喪失事項
※
理由を選択してください
資格喪失事項
対象児があわら市から転出した
受給者が生活保護を受けるようになった
対象児が死亡した
その他
【5】
【４】で「その他」を選択した場合、理由を入力してください
※
(200文字まで)
【6】
資格喪失年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【7】
お子さんの氏名
※
氏名の間はスペースを入力してください。
(50文字まで)
【8】
生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【9】
受給者番号
(数字7文字まで)
【10】
転出するお子さんの人数を選択してください。
※
1人
2人
3人
4人
5人
【11】
氏名（１人目）
※
氏名の間はスペースを入力してください。
(50文字まで)
【12】
生年月日（1人目）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
受給者番号（1人目）
(数字7文字まで)
【14】
氏名（2人目）
※
氏名の間はスペースを入力してください。
(50文字まで)
【15】
生年月日（2人目）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
受給者番号（2人目）
(数字7文字まで)
【17】
氏名（3人目）
※
氏名の間はスペースを入力してください。
(50文字まで)
【18】
生年月日（3人目）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【19】
受給者番号（3人目）
(数字7文字まで)
【20】
氏名（4人目）
※
氏名の間はスペースを入力してください。
(50文字まで)
【21】
生年月日（4人目）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
受給者番号（4人目）
(数字7文字まで)
【23】
氏名（5人目）
※
氏名の間はスペースを入力してください。
(50文字まで)
【24】
生年月日（5人目）
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【25】
受給者番号（5人目）
(数字7文字まで)
【26】
確認事項
※
喪失日以降は子ども医療費受給者証を使用できません。必ずご自身で破棄してください。
確認事項
確認しました。
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
子育て支援課
電話番号
0776-73-8021
メールアドレス
kosodate@city.awara.lg.jp
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