医師求職票

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【1】申請区分※

申請区分

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(全角20文字まで)

【3】ふりがな※

(全角20文字まで)

【4】性別※

男女

【5】生年月日※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月 　 日

【6】住所※

(100文字まで)

〒

【7】連絡先電話番号※

(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【8】Eメールアドレス

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

@

【9】現在の勤務先

(全角30文字まで)

【10】卒業（在学）大学名

(全角30文字まで)

【11】現在の状況※

現在の状況

• 在職中
• 初期臨床研修中
• 後期臨床研修中
• 求職中
• 在学中
• その他

【12】今後の希望※

今後の希望

• すぐに就職を希望
• 登録のみ
• 〇年〇月頃から就職を希望（コメント欄に時期を記入してください）

【13】医籍登録の年月※

　明治大正昭和平成令和　 年 　 月

【14】専門診療科※

(全角30文字まで)

【15】認定医・専門医資格

(全角30文字まで)

【16】その他の資格

(全角30文字まで)

【17】勤務形態※

(3個まで選択可能)

勤務形態

• 常勤
• 非常勤
• その他

【18】勤務形態　非常勤の場合※

設問17で勤務形態が非常勤を選択した場合、月に何回程度を希望するか、回数を入力してください。

(数字1文字以上2文字まで)

月に

回程度

【19】勤務形態　その他の場合※

設問17で勤務形態がその他を選択した場合、勤務形態を入力してください。

(全角30文字まで)

【20】希望診療科※

(全角30文字まで)

【21】施設種別

(4個まで選択可能)

施設種別

• 病院
• 診療所
• 施設
• その他

【22】施設種別　その他の場合※

設問21で施設種別がその他を選択した場合、施設名を入力してください。

(全角30文字まで)

【23】希望医療機関

(全角30文字まで)

【24】希望地域※

(5個まで選択可能)

希望地域

• 福井・坂井地区
• 奥越地区
• 丹南地区
• 嶺南地区
• へき地
• 希望なし

【25】勤務可能な曜日

(8個まで選択可能)

勤務可能な曜日

• 月
• 火
• 水
• 木
• 金
• 土
• 日
• 祝

【26】勤務可能時間帯

(30文字まで)

【27】常勤の場合の月収

月収

円以上

【28】非常勤の場合　日給もしくは月給

非常勤の場合　日給もしくは月給

• 日給
• 月給

【29】非常勤の場合　日給

日給

円

【30】非常勤の場合　月給

月給

円

【31】その他の希望

(200文字まで)

【32】その他特記事項

(200文字まで)

確 認

一時保存 入力途中の内容を一時的に保存します。