HARPフォーム受付

保険証提出フォーム（市立敦賀病院）

保険証を提出される方は、下記フォームに保険証の写真を添付の上、ご送信ください。

ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】患者氏名※

姓名の間は、空白を入力してください。（例：敦賀　太郎）
(20文字まで)

【2】患者番号

(数字6文字以上7文字まで)

【3】保険証の写真を添付してください。※

※ ボタンを複数回クリック（またはタップ）すると、送信時にエラーになる場合がありますので、ご注意ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

　 ※ 診察券をお持ちの場合は、保険証と並べて撮影してください。

【4】受給者証等の写真を添付してください。

※ ボタンを複数回クリック（またはタップ）すると、送信時にエラーになる場合がありますので、ご注意ください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

【5】電話番号※

（ハイフン区切り）例：012-345-6789
(13文字まで)

【6】メールアドレス※

入力いただいたメールアドレスに、受付確認メールを自動送信いたします。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

※ 一部の携帯キャリアやフリーメールでは、ご自身で設定を行っていない場合でも、自動的にPCメールやURL付メールを迷惑メールと判断し、迷惑メールフォルダに振り分けることがあります。受付確認メールが受信できない場合は、ドメイン『ton21.ne.jp』からのメールが受信可能な状態かどうかご確認ください。

【7】注意事項

本フォームは、緊急受診等でやむを得ず保険証を持参できなかった方がご利用いただけます。通常の外来や入院でご来院される方は、当院窓口で保険証をご提示ください。
(1個まで選択可能)

上記事項に同意します。

部署名	市立敦賀病院　医療サービス課
電話番号	0770-22-3611（代表）