簡易申請受付

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】本人氏名※

姓と名の間にスペースを入れてください。
（記載例）敦賀　太朗　　松葉　花子

(30文字まで)

【4】住所※

申請される方の住所を記入してください。
(400文字まで)

【5】電話番号※

携帯番号など、平日の日中に連絡の取れる電話番号を記入してください。
（全て半角、ハイフン区切り）入力例：012-345-6789

(30文字まで)

【6】メールアドレス※

申請受付の結果を連絡するメールアドレスを記入してください。
(100文字まで)

【7】学科名等※

文理進学科は１年生のみ選択できます。
２年生、３年生は理数進学科、人文進学科のいずれかを選択してください。

【8】学年※

「４」は定時制の４年生の方のみ選択してください。

【11】身分証明書確認

学生証を画像データ（jpg.png）で保存

(最大アップロードサイズ: 10MB)

【12】通学区間（乗車）※

自宅から通学で乗車する駅・バス停名を入力してください。
（例）武生、杉津口

(10文字まで)

【13】通学区間（下車）※

高校への通学で下車する駅・バス停名を入力してください。
（例）敦賀、敦賀高校前

(10文字まで)

【14】通学区間（経由）

高校への通学で経由する駅・バス停名を入力してください。
（例）敦賀（駅）

(10文字まで)

【15】交通機関※

利用する交通機関を選択してください。

【16】通学定期の利用期間※

通学定期の利用期間を選んでください。

【17】通学定期乗車券の使用開始日※

購入する定期券の使用開始日を入力してください。

年月日