HARPフォーム受付

母子健康手帳交付　夜間窓口予約フォーム

母子健康手帳交付　夜間窓口の予約フォームです。
当該月の1日午前8時30分から予約受付を開始します。

※印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

母子健康手帳の交付場所は、福井市こども家庭センター（福井市城東4丁目14-30　健康管理センター内）です。予約時間の5分前頃にお越しください。体調不良などのため、キャンセルされる場合はお電話にてお知らせください（TEL 20-5337）。

【1】来所希望日時※

令和7年12月19日（金）17時30分（残り2名）
令和7年12月19日（金）18時00分（残り2名）
令和7年12月19日（金）18時30分（残り2名）
令和7年12月19日（金）19時00分（残り2名）

※翌月以降の予約は、当該月の1日午前8時30分から受け付けます。

妊婦について

【2】氏名（漢字）※

(50文字まで)

【3】氏名（カタカナ）※

(全角カナ50文字まで)

【4】生年月日※

年月日（現在？歳）

【5】住所※

(200文字まで)

福井市

【6】電話番号※

入力例:0123456789、012-345-6789

【7】国籍（外国籍の方のみ）

(200文字まで)

【8】職業※

(200文字まで)

【9】勤務先※

(200文字まで)

【10】雇用形態※

【11】健康保険の種類※

国民健康保険
社会保険
共済組合
その他

【12】出産予定日※

確定していない場合はおおよその日にちを入力してください。

年月日

【13】妊娠週数※

(数字10文字まで)

週

【14】妊娠の診断を受けた医療機関名※

(200文字まで)

【15】出産予定の医療機関名（上記医療機関と異なる場合）

(200文字まで)

【16】過去の出産回数※

初めての出産になる場合は「0回」と入力してください。
(数字10文字まで)

回

【17】婚姻の状況※

既婚
未婚（婚姻予定あり）
未婚（婚姻予定なし）

【18】メールアドレス

受付完了メールを希望される場合は、メールアドレスを入力してください。

夫（パートナー）について

【19】氏名（漢字）※

(50文字まで)

【20】氏名（カタカナ）※

(全角カナ50文字まで)

【21】生年月日※

年月日（現在？歳）

【22】住所

妊婦と住所が異なる場合は入力してください。
(200文字まで)

福井市

【23】電話番号※

入力例:0123456789、012-345-6789

【24】国籍（外国籍の方のみ）

(200文字まで)

【25】職業※

(200文字まで)

【26】勤務先※

(200文字まで)

【27】雇用形態※

妊娠・出産についてのアンケート

・福井市では、すこやかな妊娠、出産、子育てを支援するために、妊娠届出書及びアンケートに基づき、保健師から連絡または関係機関に情報提供させていただく場合あります。ご記入いただいた内容は前述の目的以外には使用いたしません。

・アンケートの中で夫（パートナー）に関する箇所は、わかる範囲で入力をお願いします。

【28】今回の妊娠がわかったときの気持ちや反応で一番近いものを教えてください。《妊婦》※

嬉しかった
予想外で驚いたが嬉しかった
予想外で驚き戸惑っている
困った・嬉しくなかった
その他

【29】今回の妊娠がわかったときの気持ちや反応で一番近いものを教えてください。《夫（パートナー）》※

【30】出産後、赤ちゃんとの生活を楽しめると思いますか。《妊婦》※

【31】出産後、赤ちゃんとの生活を楽しめると思いますか。《夫（パートナー）》※

【32】子どもの頃、愛情を受けて育ったという実感はありますか。《妊婦》※

【33】子どもの頃、愛情を受けて育ったという実感はありますか。《夫（パートナー）》※

【34】妊娠中や出産後、困ったときに気軽に相談できる人はいますか。※

(7個まで選択可能)

【35】妊娠中や出産後、協力してくれる人はいますか。※

(7個まで選択可能)

【36】出産にあたり、実家等に帰省する予定はありますか。※

ある
ない

【37】帰省予定がある場合、帰省先はどちらですか。

妊婦の実家
夫（パートナー）の実家
その他

【38】今までに以下の病気にかかったことがありますか。※

(7個まで選択可能)

【39】上記の病気になったのはいつ頃のことですか。※

(数字10文字まで)

歳頃

【40】上記の病気について、現在の状況を教えてください。※

現在治療中
経過観察中
完治
治療中断

【41】今までに心理的あるいは精神的な問題で、カウンセラーや精神科医または心療内科医などに相談したことがありますか。※

ない
ある

【42】カウンセラーや精神科医、心療内科医に相談した際の病名がわかればご入力ください。

(200文字まで)

【43】上記の病気になったのはいつ頃のことですか。※

(数字10文字まで)

歳頃

【44】上記の病気について、現在の状況を教えてください。※

現在治療中
経過観察中
完治
治療中断

【45】病気や障がいを理由とした手帳や利用中のサービスはありますか。※

ない
ある

【46】たばこを吸いますか。《妊婦》※

吸わない
やめた（妊娠してから）
やめた（妊娠前から）
吸う

【47】たばこを吸いますか。《家族》※

吸わない
やめた（妊娠してから）
やめた（妊娠前から）
吸う

【48】現在、アルコール飲料を飲みますか。※

飲まない
妊娠してやめた
飲む

【49】現在、困っていることや悩んでいること、不安なことはありますか。※

(9個まで選択可能)

入力項目は以上です。予約日時をお忘れのないようにお気を付けください。

お問い合わせ先
部署名	福井市こども家庭センター
電話番号	0776-20-5337
メールアドレス	kodomokatei@city.fukui.lg.jp

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