このページはJavaScriptを使用しています。JavaScriptの使用許可を設定の上、ご利用して下さい。
【JR小浜線】通学定期乗車券購入助成金申請書兼請求書
JR小浜線高校生等通学定期乗車券購入助成金交付要綱第6条の規定に基づき助成金の交付を申請および請求します。また、市税の滞納がないことおよび助成要件(ひとり親世帯)を確認するため、私の市税の納付状況および家族状況を照会することに同意します。
※
印は必須項目です。必ずご記入ください。
文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
ブラウザの「戻る」「更新」ボタンを使用すると正しく処理できませんので、使用しないでください。
60分間通信がない(ページ移動がない)場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。 ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。
以下のエラーがあります。
×
申請者情報
【1】
郵便番号
※
(数字4文字まで)
〒917-
【2】
住所
※
(40文字まで)
小浜市
【3】
氏名
※
(全角20文字まで)
【4】
電話番号
※
日中連絡がとれる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【5】
メールアドレス
※
このメールアドレス宛に受付完了メールを送信させていただきます。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
【6】
おばませんサポーター会員番号
おばませんサポーターに登録している方は、会員番号を入力してください。
(数字4文字まで)
定期利用者情報
【7】
利用者(高校生等)氏名
※
(全角20文字まで)
【8】
おばませんサポーター会員番号
おばませんサポーターに登録している場合は、会員番号を入力してください。
(数字4文字まで)
【9】
学校名
※
若狭高等学校
若狭東高等学校
美方高等学校
敦賀気比高等学校
敦賀工業高等学校
若狭高等看護学院
若狭医療福祉専門学校
AOIKE高等学校
(その他)
【10】
学校名(その他)
(20文字まで)
【11】
学年
※
(数字1文字まで)
年
定期券情報
【12】
小浜線利用区間(自宅最寄駅)
※
小浜駅
東小浜駅
新平野駅
加斗駅
勢浜駅
大鳥羽駅
【13】
小浜線利用区間(学校最寄駅)
※
小浜駅
東小浜駅
気山駅
美浜駅
西敦賀駅
敦賀駅
松尾寺駅
(その他)
【14】
小浜線利用区間(学校最寄駅・その他)
(全角10文字まで)
【15】
有効期間(開始日)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【16】
有効期間(満了日)
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
定期券購入日
※
定期券を購入した日を入力してください。
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【18】
購入金額
※
定期券の購入金額を入力してください。
(整数5桁まで)
ひとり親世帯該当の有無
【19】
ひとり親世帯に
※
※ひとり親世帯とは、ひとり親家庭医療費助成受給世帯または児童扶養手当受給世帯をいいます。
該当する
該当しない
助成金申請額
【20】
助成金申請額
※
定期券購入金額×0.8の額(
10円未満切捨
)を入力してください。
(整数5桁まで)
【21】
助成金申請額
※
定期券購入金額×0.82の額(
10円未満切捨
)を入力してください。
(整数5桁まで)
【22】
助成金申請額
※
定期券購入金額×0.82の額(
10円未満切捨
)を入力してください。
(整数5桁まで)
【23】
助成金申請額
※
定期券購入金額×0.82の額(
10円未満切捨
)を入力してください。
(整数5桁まで)
【24】
助成金申請額
※
定期券購入金額×0.15の額(
10円未満切捨
)を入力してください。
(整数5桁まで)
【25】
助成金申請額
※
定期券購入金額×0.17の額(
10円未満切捨
)を入力してください。
(整数5桁まで)
【26】
助成金申請額
※
定期券購入金額×0.17の額(
10円未満切捨
)を入力してください。
(整数5桁まで)
【27】
助成金申請額
※
定期券購入金額×0.17の額(
10円未満切捨
)を入力してください。
(整数5桁まで)
振込先口座情報
【28】
金融機関名
※
(全角20文字まで)
【29】
本支店名
※
(全角20文字まで)
【30】
預金種別
※
預金種別
普通預金
当座預金
【31】
口座番号
※
(整数7桁まで)
【32】
口座名義
※
(全角20文字まで)
【33】
口座名義フリガナ
※
(全角カナ20文字まで)
添付資料
【34】
定期券の写し
※
定期券を写した写真などを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
▲ページ上部へ
お問い合わせ先
部署名
新幹線・交通まちづくり課
電話番号
0770-64-6067
メールアドレス
koutsu@city.obama.lg.jp
福井県電子申請サービス