簡易申請受付

【JR小浜線】通学定期乗車券購入助成金申請書兼請求書

ＪＲ小浜線高校生等通学定期乗車券購入助成金交付要綱第６条の規定に基づき助成金の交付を申請および請求します。また、市税の滞納がないことおよび助成要件（ひとり親世帯）を確認するため、私の市税の納付状況および家族状況を照会することに同意します。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
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申請者情報

【1】郵便番号※

(数字4文字まで)

〒917-

【2】住所※

(40文字まで)

小浜市

【3】氏名※

(全角20文字まで)

【4】電話番号※

日中連絡がとれる電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】メールアドレス※

このメールアドレス宛に受付完了メールを送信させていただきます。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

【6】おばませんサポーター会員番号

おばませんサポーターに登録している方は、会員番号を入力してください。

(数字4文字まで)

定期利用者情報

【7】利用者（高校生等）氏名※

(全角20文字まで)

【8】おばませんサポーター会員番号

おばませんサポーターに登録している場合は、会員番号を入力してください。

(数字4文字まで)

【9】学校名※

【10】学校名（その他）

(20文字まで)

【11】学年※

(数字1文字まで)

年

定期券情報

【12】小浜線利用区間（自宅最寄駅）※

【13】小浜線利用区間（学校最寄駅）※

【14】小浜線利用区間（学校最寄駅・その他）

(全角10文字まで)

【15】有効期間（開始日）※

年月日

【16】有効期間（満了日）※

年月日

【17】定期券購入日※

定期券を購入した日を入力してください。

年月日

【18】購入金額※

定期券の購入金額を入力してください。

(整数5桁まで)

ひとり親世帯該当の有無

【19】ひとり親世帯に※

※ひとり親世帯とは、ひとり親家庭医療費助成受給世帯または児童扶養手当受給世帯をいいます。

助成金申請額

【20】助成金申請額※

定期券購入金額×0.8の額（10円未満切捨）を入力してください。

(整数5桁まで)

【21】助成金申請額※

定期券購入金額×0.82の額（10円未満切捨）を入力してください。

(整数5桁まで)

【22】助成金申請額※

定期券購入金額×0.82の額（10円未満切捨）を入力してください。

(整数5桁まで)

【23】助成金申請額※

定期券購入金額×0.82の額（10円未満切捨）を入力してください。

(整数5桁まで)

【24】助成金申請額※

定期券購入金額×0.15の額（10円未満切捨）を入力してください。

(整数5桁まで)

【25】助成金申請額※

定期券購入金額×0.17の額（10円未満切捨）を入力してください。

(整数5桁まで)

【26】助成金申請額※

定期券購入金額×0.17の額（10円未満切捨）を入力してください。

(整数5桁まで)

【27】助成金申請額※

定期券購入金額×0.17の額（10円未満切捨）を入力してください。

(整数5桁まで)

振込先口座情報

【28】金融機関名※

(全角20文字まで)

【29】本支店名※

(全角20文字まで)

【30】預金種別※

普通預金
当座預金

【31】口座番号※

(整数7桁まで)

【32】口座名義※

(全角20文字まで)

【33】口座名義フリガナ※

(全角カナ20文字まで)

添付資料

【34】定期券の写し※

定期券を写した写真などを添付してください。
(最大アップロードサイズ: 10MB)

部署名	新幹線・交通まちづくり課
電話番号	0770-64-6067
メールアドレス	koutsu@city.obama.lg.jp