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生活保護法指定医療機関 辞退届書
※
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文字を変換するときに、
環境依存文字とは、電子的に扱う文字データのうち、利用するパソコンやスマートフォン等の環境によって文字化けや全く表示できなくなるものをいいます。
代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
旧漢字(髙,﨑)
環境依存文字は使用することはできませんので、ご注意ください。
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以下のエラーがあります。
×
【1】
申請日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
届出者(開設者)氏名
※
届出者が法人の場合は、法人名とともにその代表者の氏名を入力して下さい。
例 医療法人〇〇 理事長 福井太郎
(200文字まで)
【3】
届出者(開設者)郵便番号
※
郵便番号を半角数字で入力して下さい。
例 910-0001
(8文字まで)
【4】
届出者(開設者)住所
※
主たる事務所の所在地を入力して下さい。
(200文字まで)
【5】
届出者(開設者)電話番号
※
(20文字まで)
届出内容(指定医療機関名称等)
【6】
医療機関コード
※
保険医療機関番号を入力して下さい。
(7文字まで)
【7】
医療機関名称
※
略称等を用いることなく、医療法等により許可もしくは指定を受け、又は届け出た正式な名称を入力して下さい。
(200文字まで)
【8】
医療機関名称(フリガナ)
※
(200文字まで)
【9】
医療機関所在地 郵便番号
※
郵便番号を半角数字で入力して下さい。
例 910-0001
(8文字まで)
【10】
医療機関所在地 住所
※
(200文字まで)
【11】
医療機関所在地 電話番号
※
(20文字まで)
【12】
辞退年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【13】
委託患者の措置状況
※
既に行った措置及び今後予定している措置を入力して下さい。
(9999文字まで)
【14】
届出 担当者 氏名、連絡先
※
担当者氏名、部署、連絡先を入力して下さい。
(9999文字まで)
注意事項
【15】
注意事項
※
1 この届出は指定を辞退しようとする30日前までに提出して下さい。
2 貴機関の届出事項等は、福井市にて告示されます。
注意事項
確認しました
【16】
受付確認用メールアドレス
受付を確認したメールを希望する場合は入力して下さい。
確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。
@
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
福祉健康部 生活支援課
電話番号
20-5606
福井県電子申請サービス