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環境依存文字について
生活支援型ホームヘルパー派遣 申請
在宅にいる虚弱な65歳以上のみの世帯で、介護保険サービスを利用していない方に対して、週に1回ヘルパーが自宅に訪問して、安否確認（30分以内）をします。料金は無料です。
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申請者（届出をする人）
【1】
申請届出日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【2】
申請者 氏名
※
(100文字まで)
【3】
申請者 住所
※
(9999文字まで)
【4】
申請者 電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
派遣対象者（ヘルパーを受けたい人）
【5】
派遣対象者 氏名
※
(100文字まで)
【6】
申請者との続柄
※
申請者との続柄
本人
父親（母親）
兄（姉）
弟（妹）
叔父（叔母）
伯父（伯母）
親族
その他
【7】
派遣対象者 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
派遣対象者 年齢
(3文字まで)
歳
【9】
派遣対象者 性別
派遣対象者 性別
男
女
【10】
派遣対象者 住所
※
(9999文字まで)
〒
【11】
派遣対象者 電話番号
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【12】
派遣対象者 他の世帯員数
※
※ 対象者と一緒に住んでいる方の人数を入力して下さい。
（入力例：一人暮らし：０人、夫婦二人暮らし：１人）
(100文字まで)
人
【13】
派遣対象者との続柄 他の世帯員
※
※他の世帯員が複数人いる場合には、それぞれの続柄を入力して下さい。
（入力例：１人→妻（夫）、２人→妻・母（夫・父））
(100文字まで)
緊急連絡先１（対象者に何かあった際、最初に連絡する方）
【14】
緊急連絡先１ 氏名
※
(100文字まで)
【15】
緊急連絡先１ 派遣対象者との続柄
※
緊急連絡先１ 派遣対象者との続柄
長男（長女）
次男（次女）
三男（三女）以降の子
甥・姪
兄弟姉妹
親族
その他
【16】
緊急連絡先１ 生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【17】
緊急連絡先１ 年齢
(10文字まで)
歳
【18】
緊急連絡先１ 住所
※
(9999文字まで)
〒
【19】
緊急連絡先１ 電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
緊急連絡先２（緊急連絡先１の方と連絡が取れなかった際に、連絡をする方）
【20】
緊急連絡先２ 氏名
※
(100文字まで)
【21】
緊急連絡先２ 派遣対象者との続柄
※
緊急連絡先２ 派遣対象者との続柄
長男（長女）
次男（次女）
三男（三女）以降の子
兄弟姉妹
甥・姪
親族
その他
【22】
緊急連絡先２ 生年月日
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【23】
緊急連絡先２ 年齢
(10文字まで)
歳
【24】
緊急連絡先２ 住所
※
(9999文字まで)
〒
【25】
緊急連絡先２ 電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
確 認
一時保存
入力途中の内容を一時的に保存します。
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お問い合わせ先
部署名
健幸福祉部 健康長寿課
電話番号
0779-65-7333
メールアドレス
kenko@city.fukui-ono.lg.jp
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