簡易申請受付

救急講習会

依頼者様のご希望に沿った内容で行います。受講時間：１時間程度

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

【1】受講希望日※

第２希望日まで入力お願いします。
例）１．令和４年４月１日（金）１０時～１１時３０分
　　２．令和４年４月２日（土）　９時～１０時３０分

(200文字まで)

【2】受講人数※

全角数字で入力お願いします。
例）１０名、２０名程度
※受講人数は多少前後してもかまいません。

(全角5文字まで)

【3】受講会場※

受講する会場を入力してください。
※会場の使用にあたって申請が必要な場合は、申請者様の方から会場の管理者に申請していただきますようお願いします。

(50文字まで)

【4】講習希望内容※

ご希望の項目を選択してください。
チェック項目にない内容を希望される際は、「その他」を選択していただき、【６・その他の希望内容】に入力してください。
※ご希望の項目が多い場合は、予定時間を超えてしまう場合がありますのでご了承ください。

(7個まで選択可能)

【5】申請者氏名（ふりがな）※

例）消防　太郎（しょうぼう　たろう）
姓と名の間に全角スペース

(50文字まで)

【6】申請者住所※

例）大野市天神町７番１４号
(50文字まで)

【7】勤務先※

例）大野市消防署
(50文字まで)

【8】その他の要望

例）１１９番通報、救急車を呼ぶか迷った場合、夜間に受診できる病院を知りたい

(200文字まで)

【9】電話番号※

例）６６－０１１９、０１２ー３４５６－７８９０
※固定電話の場合、大野市外の方は市外局番も入力してください。

(50文字まで)

【10】メールアドレス※

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。