簡易申請受付

調剤券請求（入力フォーム）

生活保護指定医療機関（調剤薬局）の調剤券請求フォームです。福井市福祉事務所で生活保護を受給している方の調剤を行った際は下記の入力フォームに必要事項を入力して申請してください。5件以上の調剤券請求がある場合は「調剤券請求（添付データ）」をご活用ください。

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※印は必須項目です。必ずご記入ください。
６０分間通信がない（ページ移動がない）場合、タイムアウトとなり入力内容が破棄されます。ご記入に時間がかかる場合は一時保存をご利用ください。

調剤薬局情報

【1】申請日

年月日

【2】調剤薬局名※

調剤薬局名を入力してください。支店がある場合は支店名まで入力してください。
(200文字まで)

【3】医療機関コード※

7ケタの医療機関コードを入力してください。7ケタ未満の場合は7ケタになるように先頭に0を入力してください。
(数字7文字)

【4】電話番号

電話番号を入力してください。
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789

【5】担当者名

申請内容を確認する場合に連絡する担当の方を入力してください。
(200文字まで)

【6】受付確認用メールアドレス

受付を確認したメールを希望する場合は入力してください。

確認のため再度同じメールアドレスを入力してください。

調剤券（患者）情報

処方箋を発行した医療機関が同じ場合は連続して入力してください。医療機関情報の入力を省略できます。

【7】（１人目）患者氏名※

(200文字まで)

【8】（１人目）患者氏名（カナ）※

(全角カナ200文字まで)

【9】（１人目）患者生年月日※

年月日（現在？歳）

【10】（１人目）処方箋を発行した医療機関※

(200文字まで)

【11】（１人目）処方箋を発行した医療機関（医療機関コード）

(数字7文字)

【12】（１人目）月の最初に調剤を行った日※

年月日

【13】２人目以降の入力について

(1個まで選択可能)

続けて入力する

【14】（２人目）患者氏名※

(200文字まで)

【15】（２人目）患者氏名（カナ）※

(全角カナ200文字まで)

【16】（２人目）患者生年月日※

年月日（現在？歳）

【17】（２人目）処方箋を発行した医療機関※

(1個まで選択可能)

１人目の患者と同じ医療機関（入力を省略）
１人目の患者とは別の医療機関

【18】（２人目）処方箋を発行した医療機関※

(200文字まで)

【19】（２人目）処方箋を発行した医療機関（医療機関コード）

(数字7文字)

【20】（２人目）月の最初に調剤を行った日※

年月日

【21】３人目以降の入力について

(1個まで選択可能)

続けて入力する

【22】（３人目）患者氏名※

(200文字まで)

【23】（３人目）患者氏名（カナ）※

(全角カナ200文字まで)

【24】（３人目）患者生年月日※

年月日（現在？歳）

【25】（３人目）処方箋を発行した医療機関※

(1個まで選択可能)

２人目の患者と同じ医療機関（入力を省略）
２人目の患者とは別の医療機関

【26】（３人目）処方箋を発行した医療機関※

(200文字まで)

【27】（３人目）処方箋を発行した医療機関（医療機関コード）

(数字7文字)

【28】（３人目）月の最初に調剤を行った日※

年月日

【29】４人目以降の入力について

(1個まで選択可能)

続けて入力する

【30】（４人目）患者氏名※

(200文字まで)

【31】（４人目）患者氏名（カナ）※

(全角カナ200文字まで)

【32】（４人目）患者生年月日※

年月日（現在？歳）

【33】（４人目）処方箋を発行した医療機関※

(1個まで選択可能)

３人目の患者と同じ医療機関（入力を省略）
３人目の患者とは別の医療機関

【34】（４人目）処方箋を発行した医療機関※

(200文字まで)

【35】（４人目）処方箋を発行した医療機関（医療機関コード）

(数字7文字)

【36】（４人目）月の最初に調剤を行った日※

年月日

【37】５人目の入力について

(1個まで選択可能)

続けて入力する

【38】（５人目）患者氏名※

(200文字まで)

【39】（５人目）患者氏名（カナ）※

(全角カナ200文字まで)

【40】（５人目）患者生年月日※

年月日（現在？歳）

【41】（５人目）処方箋を発行した医療機関※

(1個まで選択可能)

４人目の患者と同じ医療機関（入力を省略）
４人目の患者とは別の医療機関

【42】（５人目）処方箋を発行した医療機関※

(200文字まで)

【43】（５人目）処方箋を発行した医療機関（医療機関コード）

(数字7文字)

【44】（５人目）月の最初に調剤を行った日※

年月日

入力途中の内容を一時的に保存します。

お問い合わせ先
部署名	福祉部生活支援課
電話番号	0776-20-5606

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