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令和8年度寝具洗濯サービス事業利用申請(65歳以上高齢者用)
実施期間:9月上旬~10月下旬
内 容:掛布団、敷布団、毛布 合計1人あたり3枚以内の水洗い及び乾燥
利用者負担金:市民税非課税世帯 無料
市民税課税世帯 掛、敷布団1枚500円 毛布1枚200円
※
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代表的な例としては、以下の通りです。
丸囲みの数字(①,②)
ローマ数字(Ⅰ,ⅰ)
単位等(㎝,㎏,㌢,㌔)
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×
【1】
申請者住所
※
ここに入力いただいた住所に決定通知書の送付、布団の回収配達を行います。
(9999文字まで)
〒
【2】
申請者氏名
※
(全角200文字まで)
【3】
申請者電話番号
※
(ハイフン区切り) 入力例:012-345-6789
【4】
対象者該当区分
※
対象者該当区分
65歳以上で一人暮らし高齢者
65歳以上の高齢者世帯(2人以上)
【5】
同じ世帯にお住まいで、寝具洗濯を希望される方の人数を選択してください
※
1人
2人
3人
4人
【6】
対象者1 氏名
※
(全角200文字まで)
【7】
対象者1 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【8】
対象者1 年齢(申請日現在)
※
(65~120の範囲内)
歳
【9】
対象者1 掛布団希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【10】
対象者1 敷布団希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【11】
対象者1 毛布希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【12】
対象者1 合計枚数
?
枚
【13】
対象者2 氏名
※
(全角200文字まで)
【14】
対象者2 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【15】
対象者2 年齢(申請日現在)
※
(65~120の範囲内)
歳
【16】
対象者2 掛布団希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【17】
対象者2 敷布団希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【18】
対象者2 毛布希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【19】
対象者2 合計枚数
?
枚
【20】
対象者3 氏名
※
(全角200文字まで)
【21】
対象者3 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【22】
対象者3 年齢(申請日現在)
※
(65~120の範囲内)
歳
【23】
対象者3 掛布団希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【24】
対象者3 敷布団希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【25】
対象者3 毛布希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【26】
対象者3 合計枚数
?
枚
【27】
対象者4 氏名
※
(全角200文字まで)
【28】
対象者4 生年月日
※
明治
大正
昭和
平成
令和
年
月
日
【29】
対象者4 年齢(申請日現在)
※
(65~120の範囲内)
歳
【30】
対象者4 掛布団希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【31】
対象者4 敷布団希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【32】
対象者4 毛布希望枚数(掛布団、敷布団、毛布 合わせて1人3枚まで)
※
(3以下)
枚
【33】
対象者4 合計枚数
?
枚
【34】
課税状況調査(世帯全員分の氏名が必要です)
※
氏名1(対象者1)
(全角200文字まで)
【35】
課税状況調査(世帯全員分の氏名が必要です)
氏名2
(全角200文字まで)
【36】
課税状況調査(世帯全員分の氏名が必要です)
氏名3
(全角200文字まで)
【37】
課税状況調査(世帯全員分の氏名が必要です)
氏名4
(全角200文字まで)
【38】
課税状況調査(世帯全員分の氏名が必要です)
氏名5
(全角200文字まで)
【39】
課税状況調査に対する同意
※
私及び私の世帯の市民税及び住民基本台帳の閲覧を承諾いたします。
課税状況調査に対する同意
同意しました
一時保存
確 認
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お問い合わせ先
部署名
敦賀市福祉保健部長寿健康課
電話番号
0770-22-8124
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